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剖宫产还是顺产?这可能是个艰难的医学选择

编者按:
近日,北京大学第一医院产科大夫因拒绝为一位无医学指征的孕妇实施剖宫产而遭孕妇及家属的殴打,这件事引发了公众关于实施剖宫产和自然分娩的讨论。医学的专业性令社会无法做到医患双方的信息完全对称。本文作者为一位医学生,他希望借所写的简明易懂的知识,来消除公众对医疗技术的误解,增加医患双方的信任。
 
撰文 | 刘东明(北京大学临床医学八年制学生)
责编 | 李娟
 
对即将降生的孩子来说,他们通往这个世界的大门可能有两个,一个是自然赋予人类的天然的出口,就是经阴道分娩或称自然分娩,即人们常说的顺产;另一个则是产科大夫使用手术刀在母亲腹壁和子宫划出的切口,即剖腹产。
 
“顺”还是“剖”?有时是一个艰难的医学选择。然而,如今越来越多的准父母总是盼着能一剖了之,他们认为剖就等于时间短、痛苦少、后遗症也少。其实这里面有许多专业知识需要大家去了解,从而理性认识剖腹产。
 
“剖”和“顺”,过程与时间
 
我们先来看看两种生产方式是如何完成的。
 
剖腹产更准确的说法叫剖宫产,首先是麻醉师对孕妈进行局部麻醉,孕妈仍是有意识的但感觉不到切口的疼痛,然后医生从下腹部逐层切开腹壁,切口约12cm(图1),然后继续切开子宫壁,从切口处取出胎儿及胎盘,最后缝合子宫和腹部切口;整个过程持续不到一个小时。
 
 
自然分娩的过程则是经过逐渐增强的子宫收缩,就像一只大手攥着子宫,把宝宝挤出母体。顺产时,子宫收缩会引起剧烈疼痛,这是顺利产下宝宝的必然体验。从自然临产到分娩结束,伴随着越来越强的子宫收缩,多数孕妈会花上十多个小时甚至更久。
 
剖宫产的风险——孕妈风险
 
对于一个完全健康的孕妈和胎儿,自然分娩总体来说是优于剖宫产的。“剖宫产”毕竟是一种手术方式,其所涉及到的麻醉风险、切口疼痛、切口感染问题等一般手术风险均是存在的,术后恢复时间长于自然分娩,将显著增加住院费用。产后出血、羊水栓塞、心脏停搏等分娩严重并发症的发生率也会增加(图2)。
 
全身的血液为每个器官提供着营养,子宫的血流是非常丰富的,尤其在足月时,子宫血流量较未孕时增加了4-6倍,相当于每分钟就有450ml-600ml的血液流入子宫。子宫的血管穿插在肌肉之间(图3),自然分娩的情况下,子宫肌肉收缩可以挤压关闭血管达到止血的效果;而剖宫产直接切断了子宫肌肉,子宫不能很好的收缩止血,加之直接切开了腹壁皮肤、肌肉、血管等,出血量是自然分娩的2倍,且产后出血发生率将会增加。一旦发生不可控制的产后出血,医生可能采取输血、切除子宫、收住ICU(重症监护室)进行生命支持等措施。有研究提示,在妊娠晚期及产后需要收住ICU的孕产妇中,产后出血是最常见的原因,超过1/3;此外,因剖宫产导致产后出血而被迫切除子宫的风险是经阴道分娩的近3倍。
 
同样的,由于剖宫产切开子宫肌层的同时切断了穿插于肌层间的血管,子宫内充满的羊水将有可能通过破损的血管进入母体的血液循环,如果引发母体的严重过敏反应将发生羊水栓塞,羊水栓塞是一种发生率较低但死亡率高达60%-80%的严重分娩并发症。虽然经阴道分娩时,羊水也可能通过破损的小血管进入母体引发羊水栓塞,但其发生率仅为剖宫产的1/2-1/5。
 
相比于前述两种发生率较低的严重并发症,剖宫产术后粘连的问题更值得关注。类似剖宫产术这样的腹部手术,由于器械损伤组织、组织被缝合结扎、腹腔内异物等原因,组织缺血损伤,随后产生不规则的增生修复,导致组织器官之间通过纤维有不正常的连接(图4),原本腹腔内的各个器官表面是光滑柔软的,粘连的组织就像混了胶水似的粘在一起。单次剖宫产术后粘连发生率达37%,粘连不仅使组织失去正常解剖结构,造成未来可能的腹部手术难度增加,还可能由于输卵管与周围组织粘连而变形扭曲甚至阻塞,使得精子无法在输卵管与卵子相遇进而导致不孕;当小肠与周围组织粘连导致食物不能通过则会发生肠梗阻;甚至发生慢性盆腔痛、消化不良等长期影响生活质量的情况。
 
剖宫产的风险——宝宝风险
 
剖宫产对于胎儿也有一定的影响,比较常见的是影响新生儿的呼吸功能。胎儿在子宫内是浸泡在羊水中的,胎儿的肺内也全都是充满液体的。自然分娩时经过产道的挤压,胎肺液体一部分便经过口鼻排出,有利于呼吸的建立。产道挤压对于胎儿更是一种应激刺激,有利于新生儿更好地适应外界环境,经剖宫产分娩的新生儿缺乏这种刺激,适应外界环境的能力较弱,生后4周死亡率(1.77/1000)是自然分娩(0.62/1000)的3倍。
 
正常情况下阴道是一个有菌的环境,胎儿在子宫内是无菌环境,阴道正常菌群对新生儿肠道菌群建立有重要作用,剖宫产在手术室无菌条件下进行,影响了正常肠道菌群的建立,对孩子长期健康问题有多方面影响。很多研究也证实,剖宫产术增加了后代患1型糖尿病(OR=剖宫产后代患病率与经阴道分娩后代患病率的比值,1.19-1.41)、哮喘(OR,1.18-1.24)、过敏性鼻炎(OR,1.23)、食物过敏(OR,1.32-3.15)、注意缺陷多动综合征(OR,1.15)等疾病的风险。另有大型前瞻性研究报道,剖宫产儿童的肥胖风险增加了近20%,在9-12岁时则更高。
 
剖宫产的风险——再次妊娠风险
 
剖宫产后如果还考虑生育,这时候麻烦的问题就多了起来。首先是再次妊娠时发生前置胎盘的危险性增高5倍,甚至发生胎盘植入。
 
正常胎盘不应过度靠近子宫出口(宫颈口),由于剖宫产切开了子宫,再次受孕时胎盘与子宫接触面供血减少,为摄取足够的营养胎盘增大面积,向下延伸甚至覆盖子宫出口,称作前置胎盘(图5)。
 
当胎盘恰好附着在上次剖宫产的切口处穿进了子宫肌层,即为植入,胎儿娩出后胎盘不能脱离子宫将导致致命性的大出血。
 
曾经的切口让子宫壁变得不那么结实,分娩时子宫的强烈收缩可能导致子宫破裂,子宫破裂十分凶险,一旦发生,产妇可能需要被迫切除子宫,胎儿的死亡风险达到5%-26%。
 
产妇风险评估和医疗决策
 
读到这里,千万不要被剖宫产吓到了,对完全正常母体和胎儿来说,以上这些剖宫产的风险相比于经阴道分娩虽然是实实在在增加的,但细心的读者会发现,这些风险的发生率、死亡率的数量级多数在每十万、每千分之一,所以,我们也不必过于担心。第一例活体剖宫产术自1610年进行到现在,剖宫产术有了极大的进展,剖宫产已经成为安全的手术方式,2016年我国产妇死亡率已下降至19.90/10万。
 
医疗决策过程就是风险评估的过程,剖宫产相比于自然分娩来说仍有较多的风险,因此世界卫生组织不推荐为没有医学指征的孕产妇实施剖宫产术。只有当无法经阴道分娩或阴道分娩导致产妇或胎儿承受较大风险,而该风险已超过剖宫产术直接带来的风险时,医生才会选择应用剖宫产。
 
剖宫产的特点是时间短,不经过阴道排出胎儿,常见需要应用剖宫产的情况有以下几种:
 
√ 胎儿大小和孕妈的骨盆不匹配,或胎儿在孕妈肚子的姿势不对(正常头向下称为头位,若为臀位则为异常),通过阴道打开世界大门很费劲,此时为避免难产的发生,可能会选择剖宫产;
 
√ 在临产前或临产后发现胎儿有危险了,如胎儿窘迫,此时要尽快结束分娩,选择剖宫产更好;
 
√ 其它异常的产科情况(如上文提到的前置胎盘、胎盘植入),以及孕妈本身患有一些基础疾病(如严重心脏病),这都增加了自然分娩的风险,此时剖宫产提供了一种风险相对更低的选择。
 
根据风险评估选择最低风险的分娩方式是产科工作的重中之重,每一位孕妇和胎儿的情况千差万别,要列出所有可能的剖宫产指征是不现实的。相比于剖宫产,医务人员要付出更多的时间和精力照料和陪伴自然分娩的孕妈,但产科的原则就是让每个母亲经历最小的风险、获得最大的健康。
 
对于孕妈要求的无医学指征的剖宫产,国内指南也作出了说明,“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩要求,但孕妇的要求应该得到尊重”。医疗决策本就是医患双方的共同进行的,耐心解释对于本就焦虑、紧张的孕妈来说非常重要,医生对于孕妈合理的诉求,应当尊重并尽可能满足。
 
消除怕疼顾虑——镇痛分娩
 
偏爱剖宫产的孕妈最顾虑的问题是疼痛,但仅因为惧怕疼痛选择剖宫产有些得不偿失,虽然剖宫产在麻醉状态下避免了手术疼痛,但术后的切口疼痛、肠功能紊乱导致的腹部绞痛等也会让人难受一段时间。
 
对惧怕产痛的孕妈来说,还有镇痛分娩(也就是常说的无痛分娩)的方式可以选择,镇痛分娩不仅能有效减轻疼痛,使用的麻醉药剂量也远低于剖宫产手术麻醉所用剂量,因此不必过度担心麻醉药影响胎儿神经发育的问题。
 
少部分产妇在产后发生不能控制排尿(即尿失禁)、盆腔器官经阴道脱出(即器官脱垂)的情况,许多人认为这是因为顺产时骨盆下部肌肉扩张所致的过度松弛。剖宫产确实能在一定程度上降低产后尿失禁、器官脱垂的概率,但妊娠期扩大的子宫持续压迫盆底肌肉也是发病的一个重要原因,经历两次及更多次妊娠时,剖宫产对于降低尿失禁发生率就失去了保护作用。一般情况下,经过正确积极的产后康复训练,多数人能恢复正常。
 
一线城市高剖宫产率有所下降
 
在过去几十年里,剖宫产所占的比率逐渐增加,从5%升高到大约30%。中国是世界上剖宫产率最高的几个国家之一,近几年仍持续增加,其中非医学指征的剖产宮所占比例达到了38.4%,其所带来的高额医疗支出、母儿相关健康损害已使其成为了一个社会问题。
 
2017年,国际顶级医学期刊《美国医学杂志》(JAMA)的一项研究报道,2014年中国剖宫产率达34.9%,各省之间剖宫产率的差异非常明显,从4%到62.5%不等(图6),剖宫产不足和剖宫产过度使用的问题同时存在。
 
不过,尽管各省的剖宫产率整体增加,2014年,17个剖宫产率很高的城市中,有14个城市的剖宫产率下降了4.1%到17.5%。而且,在4个降幅最大的一线城市中,孕产妇或围产儿的死亡率并没有增加。这一点着实值得欣喜。 
 
参考文献:
1.Uptodate,https://so.uptodate.cn/contents/cesarean-delivery-on-maternal-request?source=history_widget,2018
2. World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. 2015.http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?sequence=1
3. Shiliang Liu, et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ. 62.4(2007):455-460.
4. Zhao Z, et al.Pregnancy-Related ICU Admissions From 2008 to 2016 in China: A First Multicenter Report. CRIT CARE MED. 2018;46(10):e1002-9.
5. Poole, J. H. Adhesions following cesarean delivery: a review of their occurrence, consequences and preventative management using adhesion barriers. Womens Health 9.5(2013):467-477.
6.  Magne, F., et al. The Elevated Rate of Cesarean Section and Its Contribution to Non-Communicable Chronic Diseases in Latin America: The Growing Involvement of the Microbiota. Front Pediatr 5(2017):192.
7. Yuan, C., et al. Association Between Cesarean Birth and Risk of Obesity in Offspring in Childhood, Adolescence, and Early Adulthood. JAMA Pediatrics 170.11(2016):e162385.
8. Curran, Eileen A, et al."Obstetric mode of delivery and attention-deficit/hyperactivity disorder: a sibling-matched study." International Journal of Epidemiology45.2(2016):532-542.
9. Hesselman, S, et al. Abdominal adhesions in gynaecologic surgery after caesarean section: a longitudinal population based register study. Bjog 125.5(2017).
10. Wang, Xin, et al. Caesarean deliveries in China. BMC Pregnancy &Childbirth 17.1(2017):54.
11. ACOG. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Obstetric_Care_Consensus_Series/Safe_Prevention_of_the-Primary-Cesarean-Delivery#3
12. Li, H. T., et al. Geographic Variations and Temporal Trends in Cesarean Delivery Rates in China, 2008-2014. JAMA 317.1(2017):69.
13.  沈铿, 马丁. 妇产科学(第3版). 北京: 人民卫生出版社. 2015
14.  中华医学会妇产科学分会产科学组. 剖宫产手术的专家共识(2014). 中华妇产科杂志 49.10(2014).
 
 
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