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武汉全民核酸检测,然后呢?下一步是什么?

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编者按  -

 

全民核酸检测十天大会战,武汉正在进行中。在国内疫情已经稳定的情况下,武汉为何选择大会战?一些专家学者表示在科学上不理解,也有专家表示这是一种 “社会需求。问题是,大会战结束后,下一步怎么做?

撰文 | 汤佩兰

 

责编 | 陈晓雪

 

  5月16日上午,家住武汉市洪山区的李蒙带上身份证,前往社区检测点排队做核酸检测。无需社区工作人员提醒,李蒙和其他排队者都自觉地维持一米左右的距离。一个小时以后,李蒙登记完身份证号和手机号码,接过贴了条形码的试管,走到另一侧的工作台开始进行咽拭子取样,长长的拭子在舌根左右各转了一圈。整个过程大约三分钟。

  这次做核酸检测,源起5月11日,武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部涉疫大数据与流行病学调查组发出的《关于开展全市新冠病毒核酸筛查的紧急通知》(下简称《紧急通知》),要求在武汉市范围内开展全员新冠病毒核酸筛查“十天大会战”。《紧急通知》提到,要确保重点人群、重点区域优先覆盖,将老旧小区、居住密集小区和流动人口集中区域作为排查重点,排查范围包括辖区常住居民和流动人口。

  该《紧急通知》一出立即引发广泛关注,一方面武汉市全民进行核酸检测起到什么作用,是否有这个必要性?另一方面在据多家媒体估算武汉市当前的检测能力离日均百万的检测量还有较大差距,“十天大会战” 任务能否完成?更重要的是,检测完成以后应该怎么办?

 

武汉无症状感染者威胁有多大?

 

  在讨论全民核酸检测是否有必要之前,先要了解这次核酸检测的目的是什么。

  5月16日,武汉市卫健委官网发布《武汉市集中核酸检测十问十答》(下称《十问十答》)称,武汉每日仍有新发现的无症状感染者。“为复工复产、复商复市、复学复课营造安全健康的学习、生产、生活环境,决定进一步加强核酸检测、加快筛查无症状感染者,最大限度地摸清无症状感染者底数,实行全流程严格闭环管理,全力阻断可能的传染源。” [1]

  在此前一周,武汉在5月9日、10日连续两天新增新冠肺炎确诊病例共6例,这6例本土病例的出现打破了从4月4日至5月8日期间武汉市确诊病例为零的记录。

  中国疾控中心副主任冯子健在接受《新闻1+1》采访时表示,6名确诊病例都是来自四月底以来武汉三民小区检出的12例无症状感染者。随后,核酸检测扩大到该小区及周边地区,检测总人数达7万人,其中检出1例无症状感染者[2]。

  也就是说,发现无症状感染者,是此次全民核酸检测的主要目的。

  无症状感染者对武汉防疫的威胁有多大呢?

  据5月15日《长江日报》报道,冯子健表示,现阶段武汉无症状感染者传染性很低,疫情防控形势在向好发展。这一判断基于两组数据,武汉自4月8日 “解封” 以来共发现无症状感染者665人。在2508个密切接触者中,其中2人转为无症状感染者,比例为0.8‰,低于千分之一,无人转为确诊。此外,数据显示从4月8日至5月13日,武汉市每日核酸筛查人数不断增加,而检出的无症状感染者人数不断减少,平均每日阳性检出率呈下降趋势[3]。

  “无症状感染者” 之所以无症状,武汉大学病毒学国家重点实验室主任、生命科学学院教授蓝柯告诉《知识分子》,“这说明病毒在和机体的博弈过程中,仍然处于下风,在机体里病毒的载量很可能是一个很低的水平,感染者本人也没有咳嗽等,其传播能力大概率是低的。因此,在当前全民都保持有效的社交距离以及戴口罩等措施的情况下,出现大规模传播的风险是不高的。”

  如果无症状感染者的威胁较低,那么为什么武汉还要做全民核酸检测呢?

  在李蒙看来,武汉人对全民普查还是很期待的。4月底以来,武汉东西湖区某小区先后检测发现10例无症状感染者。其中,5月9日有1例转为确诊,5月10日有5例转为确诊。这一消息让李蒙感到沮丧,“有种正常生活遥遥无期的无力感”。《紧急通知》发布后的14日,李蒙在东湖高新区某社区值班,就接到了很多居民询问何时开展核酸检测的电话。

  李蒙也曾参加过单位组织的核酸和抗体检测,检测结果出来都是阴性。拿到检测报告之后,李蒙说当时感到非常庆幸,仿佛拥有了健康的通行证。

  华山医院感染科主任张文宏对此的理解是,武汉全民核酸检测,从某种意义上来说,并不完全是医学上的一个需求。“而是武汉多筛一遍,这样大家更相信。筛查变成了一个社会问题。” 在5月15日的一场活动上,张文宏说道 [4]。

 

混样检测方式或能满足检测要求?

 

  据2019年武汉市统计局数据,武汉市常住人口为1100多万 [5]。而据多家媒体报道,目前武汉日检测能力约为10万份 [6]。

  十天时间、千万体量的全民核酸测试。武汉当前的采样人员数量、试剂盒和检测用品产量以及实验室检测能力能否满足?

  5月15日,据武汉发布公布的数据显示,武汉市前期已完成300多万人次的核酸检测工作,将在这一基础上扩大核酸检测范围。这意味着还有800万人口有待进一步检测。

  《十问十答》对核酸检测人群的表述也比《紧急通知》更为具体:武汉市未进行过新冠病毒核酸检测的常住居民和暂住居民,优先排查曾经的有疫小区、老旧小区、人口密集小区的居民。不建议对6岁以下儿童进行检测[1]。

  湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部工作人员则告诉《知识分子》,“提倡七天以内已经检测过的人就不再检测”,但 “建议七天以前做过的人再去做一次核酸检测"。

  《知识分子》获得的一份5月11日由市新冠肺炎疫情防控指挥部涉疫大数据与流行病学调查组组织专家形成的《全民核酸筛查混样检测标准论证会专家意见》显示,此次武汉全市核酸检测人数约为800万,日均预期检测80万份。现有检测能力无法达到要求,需采取混样检测方式进行,预期混样数量约5~10人份。

  5月15日,国家卫健委副主任曾益新在国务院新闻办发布会上,介绍武汉地区全人群的核酸检测工作时提到,在技术层面来讲,如果采取样本集成式的检测方式,还要努力使检测的敏感度不要降低 [7]。

  蓝柯表示,所谓样本集成式估计是混样检测。按照武汉当前每天的检测能力,显然10天无法完成任务。他指出,若采用 “混样检测”,可将5~10个人的样本混在一起变成1个样本,这样就可以减少5~10倍时间。混样后的样品经检测如果出现阳性,再对这5~10人进行细查。

  也就是说,若采用混样检测,将10个样本放入一个样本池,根据武汉当前日均检测十万份的能力,武汉市完成全员新冠病毒核酸筛查 “十天大会战”,看似并非不可能之任务。

  那么,混样检测的效果如何呢?

  蓝柯表示,混样检测的效果,在理论上,准确性也不会太低。

  此前,科研人员已经在测试在新冠病毒检测中混样检测的效果。三月初,斯坦福大学临床病毒学实验室使用这一方法,将样本分为9个或10个一组,然后测试合并样本中是否存在新冠病毒。一旦检测到阳性,重新对单个样本进行检测确认。研究团队筛查了292份 “样本池”(共2888份单独样本),其中仅1次检测结果为假阳性。这意味着,混合样本集中筛查的策略在轻微损失灵敏度的情况下,提高了总体检测效率 [8]。四月底,知名医学期刊《柳叶刀·传染病》上线的一项研究,通过样本混合到“样本池”的方法用来筛查大规模无症状感染人员,最多可合并30个样本且足以保证检测的准确性,提高现有的测试能力。研究人员在论文中提到,要注意的是在大样本池中,在阳性边缘的单个样本可能会漏检 [9]。

  据 “武汉发布” 消息,核酸检测工作将以区为单位进行,由各区负责组织本辖区内居民、企事业单位职工和门店经营户相关人员,进行采样检测。武汉市卫健委统计 [10],核酸检测从5月12日的42618人次到5月16日的222675人次,在五天时间内检测人次实现了超过5倍的增长。

 

假阴性不可避免 筛查初衷难实现

 

  相较于武汉市日筛查能力的挑战,不少专家更关注的是核酸检测本身存在一定数量不可避免的假阴性和假阳性。尤其是假阴性的存在,意味着一部分无症状感染者仍将漏诊。

  有学者根据核酸检测的灵敏性和特异度,结合武汉地区阳性检出率3人/万人左右,通过核酸检测5%假阴性率和1%假阳性率进行估算后发现,新冠病毒假阴性者(漏诊数)为225例,而假阳性数最低也有近15000例。也就是说,全民核酸检测大会战,可能无法发现所有的无症状感染者 [11]。

  冯子健在央视采访中也表示,病毒的传播是动态的,“想要通过一次性的、一个时点上的检测,把所有感染者或者是传染源都发现,是不容易完全实现的。”[2]

  另外一个疑问在于,此次核酸检测,湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部工作人员 “建议七天以前做过的人再去做一次核酸检测",这次检测后的7天呢?是否还需要再次做核酸检测?

  因此,也有学者认为,随着新冠疫情防控的常态化,运动式的全民核酸检测完全没有必要。

  5月11日,武汉市各区尚未制定具体实施方案,中国疾病预防控制中心流行病首席专家吴尊友在央视回答关于武汉 “是否需要对无症状感染者进行地毯式筛查,是否需要对全民进行核酸检测来排查无症状感染者” 的提问时明确表态,“大规模筛查核酸检查是不是每个人都要做?其实也没有必要,主要是在重点地区,重点人群。像刚才这名网友所说的这样的社区,还是要进行较大规模的筛查,在那些没有病例的社区,就没有必要人人都做筛查,主要对重点岗位、重点人群,重点社区的人来做大规模的筛查。” [12]

  蓝柯则告诉《知识分子》,“长期来看,更加行之有效也更加经济的做法是在重点人群中进行排查,比如以前患者的密切接触者、出现发热的个体、从事公共服务的人群等等,去发现真正的新冠病毒核酸阳性者,再实施相应的防控手段,可以起到事半功倍的效果。”

  “讨论全民检测的必要性,从科学角度看,需要明确目标同时要确定所用的工具或者方法能够实现目标。”一位要求流行匿名的流行病学家指出,“按照目前的方式摸清底数代价有点大,科学依据统计学抽样就可以达到目的。”

  根据《十问十答》,此次核酸筛查所需经费,原则上由武汉市、区财政按1:1比例分担,个人不必承担。

 

全民抗体检测值得做吗?

 

  武汉全民核酸检测声势浩大进行中,有部分专家提醒,武汉已经实施的1万多人的抗体抽样调查结果应尽快公布。

  4月14日,中国疾病控制中心在武汉启动居民新冠病毒血清流行病学抽样调查,抽样人次将达1.1万。据人民日报社直属健康媒体报道,这一流行病学调查检测结果,将于4月22日前形成调查分析报告。不过,该调查至今未公布结果 [13]。

  与作为新冠肺炎病例确诊的 “金标准” 核酸检测相比,检测 IgM/IgG 抗体可以明确患者是否近期或既往感染过新冠病毒。上述血清流行病学抽样调查,最主要的目的就是摸清楚人群中有多大比例的人曾经感染过新冠病毒,为疫情防控策略调整提供科学依据。

  据财新网5月12日的报道,该抽样调查有5-6%的取样者出现抗体阳性 [14]。纽约州于4月20日开始全州抗体检测,其中在纽约市随机抽样人群中约有21%的人检测出新冠病毒抗体阳性,意味着五个人中就有1个人有新冠抗体。在意大利疫情最严重的伦巴第地区,有专家估计在大约一千万居民中有10%感染了新冠病毒。[15]

  抗体抽样调查结果的数据怎么看,专家们有各自的解读。“即使传说的5-6%又如何?说明无症状感染非常普遍,即使有些漏诊大家也很正常的。总之,公开透明才是最重要的。” 俄亥俄州立大学教授、病毒学家刘善虑表示。

  蓝柯表示,即便抗体检测准确的情况下,“5~6%这个也是很低的一个水平,比西方国家低得多,说明防控还是很有效果的,只能说明这个问题。至于群体免疫,要达到百分之五六十才有,那还差得远。”

  为何血清流行病学抽样调查还未公布?

  5月15日,冯子健对《知识分子》表示,“5%~6%的话,这个数据可能到不了这么高,包括武汉到不了,其他地方就更低了。”他介绍,调查报告刚刚完成,“正在往国家上报”,“得在完成上报之后后,将来可能会以各种方式发布出来,不会放在手里的”。

  尽管武汉市血清抗体检测调查结果尚未公布,但有病毒学方面的专家对《知识分子》表示,抗体检测结果的可靠性需要建立在试剂盒质量可靠的前提下。受到试剂盒质量影响,现在各国的抗体检测都还存在很大的交叉反应。“交叉反应”意味着产生的抗体哪些是真正由新冠病毒感染引起的,而不是其他一些低致病性的冠状病毒引起的说不清楚。在大量试剂盒在疫情期间紧急批准的背景下,有没有进行细致的交叉反应研究还存疑。

  刘善虑则认为,因为核酸检测假阳性假阴性难以避免,全民抗体检测更为关键,因为可以帮助了解人群中整体感染病毒的比例,为进一步防控提供指导。

  那么,全民抗体检测值得做吗?

  对此,上述流行病学家认为,抗体检测的目的也需要从个体决策和公众决策两个层面来看,对个体而言,即便有抗体,目前也不能判定自己有免疫力,对个体决策没有意义。如果是为了公众决策,想要知道人群中有多少感染的人,通过代表性抽样就可以完成。从流行病学角度看,特别大的样本意义并不大。“如果假设抗体检测试剂质量过关,基于抗体检测抽样结果可以估算感染人数的总体,在考虑已知的报告病例, 能判断1个报告的病例后面代表多少感染者。” 她建议说。

 

疫情防控常态化,保持社交距离是关键

 

  此前,有一些国家建议通过检测新冠病毒抗体,发放个人 “免疫护照” 或者 “无风险证书” 从而让人们重返工作岗位。4月17日,世界卫生组织新冠病毒疾病技术负责人 Maria van Kerkhove 博士表示,“尚无证据表明抗体检测可显示个体已免疫或可免于再次感染。” WHO提醒,尚无研究评估新冠抗体的存在是否能够对该病毒有效免疫,使用 “免疫护照” 可能会增加继续传染的风险 [16]。

  5月7日, 国务院联防联控机制印发《关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》,指出防控工作已从应急状态转为常态化,当前总体防控策略为 “外防输入、内防反弹” [17]。

  对于疫情防控常态化下的生活,蓝柯表示,“这个病毒它不会一时半会消失。而且总的来看,疫情在国内已经基本得到控制。所以要精准的去做流行病学的调查,或者是对病人的收治。” 例如,对于患者的密切接触者隔离常态化,发热门诊按部就班的常态化,医疗资源保持不被挤兑,就能帮助实现对于疫情控制的常态化。

  ”从这个意义上去看,新冠病毒不是一个洪水猛兽,而且绝大部分人得了之后,就是普通的一个医疗救治,都会好的。” 蓝柯说。

  对于普通大众,蓝柯也提醒道,在人群聚集时,尤其是室内相对封闭的环境,还是要继续保持一定的社交距离以及戴口罩等。即使是已经有抗体的人也需要保持警惕,这并不意味着就已经有 “金钟罩”,不会再感染了。“抗体水平能够持续多久,也有待研究。这些在没有清晰的结论之前,大家还是应该保持警惕。”

  做完检测回家,李蒙看到张贴在单元楼下的社区居委会通知,告诉小区居民后期可能根据检测报告结果进出小区。现在,她还没有在“健康武汉”上查到自己这次全民核酸检测的结果,“不过我已经不着急看结果了,如果有问题肯定会直接电话通知我。”

  注:文中李蒙为化名。 

参考资料

[1]http://wjw.wuhan.gov.cn/ztzl_28/fk/tzgg/202005/t20200516_1321675.shtml

[2]https://mp.weixin.qq.com/s/tOjpmqhg6zP6vDuPMQfEbQ

[3]http://wjw.wuhan.gov.cn/ztzl_28/fk/tzgg/202005/t20200516_1321573.shtml

[4]https://m.21jingji.com/article/20200515/herald/c39ff7890d58a85e8b79a4ce65be48af.html

[5]http://tjj.wuhan.gov.cn/tjfw/tjgb/202004/t20200429_1191417.shtml

[6]https://www.sohu.com/a/395101827_162758?_f=index_pagehotnews_1

[7]http://www.scio.gov.cn/xwfbh/xwbfbh/wqfbh/42311/43043/index.htm

[8]https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764364

[9]https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30362-5/fulltext

[10]http://wjw.wuhan.gov.cn/ztzl_28/fk/tzgg/202005/t20200517_1322283.shtml

[11]https://mp.weixin.qq.com/s/tOjpmqhg6zP6vDuPMQfEbQ

[12]https://mp.weixin.qq.com/s/UOwsFQv5xgo-tIMAcPEl2Q

[13]https://baijiahao.baidu.com/s?id=1664225814758933861&wfr=spider&for=pc

[14]http://www.caixin.com/2020-05-12/101553260.html

[15]https://www.nytimes.com/news-event/coronavirus?action=click&pgtype=Article&state=default&module=styln-coronavirus-world&variant=show&region=TOP_BANNER&context=storylines_menu

[16]https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/immunity-passports-in-the-context-of-covid-19

[17]http://www.gov.cn/zhengce/content/2020-05/08/content_5509896.htm



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