编者按

撰文 | 宗耕（中科院上海营养与健康研究院研究员）

责编 | 李娟

2018年8月15日，《新英格兰医学杂志》刊登了我们最近完成的一篇研究论文。这篇论文旨在探讨戒烟后体重增长与2型糖尿病、心血管疾病死亡率和总死亡率的关联，在进一步明确吸烟危害健康的同时，对戒烟人群如何做好健康管理有着重要指导意义。

在吸烟和戒烟人群中，我们注意到两个普遍存在的现象。第一，戒烟失败率很高，成功戒烟者也很有可能复吸。有研究显示，约90%试图戒烟的人，会在一年内复吸；而在剩下10%的人中，有3成会在十年内复吸。第二，戒烟的人普遍变胖。对戒烟者的长期跟踪发现，与抽烟者相比，戒烟者平均增重5-7千克；其中戒烟前六个月的增重占6-7成，剩余的体重增加会在随后五年内发生。这个现象非常深入人心，导致欧美国家中很多人（特别是女性），为了保持身材而不愿意戒烟。

这就带来一个问题，变胖会不会抵消戒烟带来的好处。

我们先来区分一下两个概念，已戒烟者和新戒烟者。已戒烟者是在过去某个时间点戒烟，并坚持到现在的人。当我们跟踪这群人时，观察的是他们戒烟一段时间后的情况。举个例子，对一个戒烟六年的人进行五年跟踪，那么实际上观察到的是他戒烟第7到11年的情况。当然，我们也无法得知这些人在戒烟期间增加了多少体重。新戒烟者是在对抽烟者进行跟踪时，发现的刚出现戒烟行为的人。如果对这些人进行定期的复查，可以知道体重变化和复吸情况。

对一个数十万人规模的人群队列进行一次数据采集（即随访），是极其耗费人力和物力的工作。因此绝大多数队列研究不得不在长期跟踪调查对象时，降低各种风险因素数据的采集频率（如每5年采集一次），或仅在跟踪开始时（基线）采集相关数据。这样折衷的措施不仅是出于成本的考量，也因为很多疾病风险因素在一定时间内是比较稳定的。即使是饮食这样很难准确测量的因素，对大多数人而言，短期内也不会有特别剧烈的变化。当然，发生了重大疾病和意外的人除外。万幸这些人是少数。

这样的研究设计虽然无法有效地捕捉到新戒烟者和他们的体重变化，但已经可以比较好地定位到已戒烟者。对后者的研究发现，戒烟后的心血管疾病发病率迅速下降。但在戒烟史短的人中（比如戒烟时间小于5年），糖尿病的风险仍然较高；而戒烟史长的人（比如15年以上）在今后诊断出糖尿病得风险与不抽烟的人相当。有人推测是因为抽烟者变胖了。在查阅了大量文献后，我发现几乎没有文章正面研究过戒烟后变胖对糖尿病的影响。

从70年代开始，护士健康研究和健康医护人员研究对30多万名医护人员进行了长期的、高频率跟踪随访，这就使我们能够较为准确地捕捉新戒烟者、密切跟踪他们的复吸状况，并计算由此引起的体重变化。

从2015年底开始，我反复与导师孙祺、胡丙长教授讨论研究方案，并邀请本文另一名第一作者，哈佛公卫学院营养系在读博士生胡洋一起，开始了长达两年的数据分析和方案调整。核心就是排除掉已戒烟者，锁定稳定的新戒烟者和相应的戒烟时段。同时，论证戒烟者的体重增长时间和增长量。得到主要结果如下图所示，在体重增长15千克以上的新戒烟者中，2型糖尿病风险升高，在5-7年达到峰值并在随后的20年中逐渐下降。而在体重不增加的新戒烟者中，糖尿病风险与抽烟者相比没有显著变化，并随后下降，趋近于不吸烟者。

►戒烟后，总人群中的2型糖尿病风险先短暂上升随后逐渐下降（图A）。根据戒烟后六年的体重增长分层后，发现体重增长最多组（图B紫色线）2型糖尿病的发病风险升高幅度最大，体重不增长者（图B绿色线）则持续降低。

2017年底，我们将题为“戒烟，体重变化与2型糖尿病的关系”的手稿投到《新英格兰医学杂志》。在6周后收到回复，三名审稿人总体认为文章的方法和发现非常新颖，并提了一些技术性的意见。但是编辑还是拒稿了，意见是：将在看到心血管疾病和死亡率的结果后，重新考虑。必须承认新英格兰编辑们的水平是非常高的，一方面他们敏锐地捕捉到这个问题的临床价值和分析方法的新颖性；同时也意识到仅以糖尿病作为结果过于单薄，并为进一步挖掘这个研究的价值提供了方向。

坦白地说，我们对这篇文章的期望不高，所以拿到这个评论的时候还是很惊喜的。作为该系列的第一篇文章，我们对研究思路和计算方法还不是有百分之百的信心；希望通过糖尿病的结果投石问路，在与审稿人沟通的过程中找问题，为后边一系列的研究打好基础。其实在最初投稿时，心血管疾病的结果已经有了，本打算据此准备第二篇文章。但看来编辑们等不了了。

运用已经建立起来的计算办法，我们很快得到了心血管疾病死亡率和总死亡率的结果，如下图所示。可以看到，不管体重增长如何，新戒烟者的心血管疾病死亡率和全因死亡率都非常快速地下降，并长期维持在抽烟者70%左右的水平。还有一点值得注意，在体重增长最多的新戒烟者中，心血管疾病风险探底后出现了反弹的趋势（当然幅度很小，发病风险仍远低于抽烟者）。这再次提醒我们，图上所显示的死亡率变化应该是戒烟收益和变胖危害的合力结果。换句话说，新戒烟者中体重增长的作用和一般人群中体重增长的作用没有差别，只是被戒烟带来的巨大收益掩盖了。

进一步地分析发现，每周增加10代谢当量（MET-hours）体力活动（如每周缓速步行或者进行园艺活动5小时）的新戒烟者每年少增加0.13千克体重，而健康饮食分数（alternative health eating index）增加10分的新戒烟者每年少增加0.26千克体重。这一结果与一般人群中的干预研究发现一致，即增加体力活动和改善膳食结构，能够有效抑制体重增长。

总结上述结果，不难得做出以下推论：第一，不管体重变化如何，抽烟者应优先戒烟，以降低全因死亡率和心血管疾病死亡率。第二，戒烟后应尽力控制体重增长，从而降低短期糖尿病风险和长期心血管疾病率的小幅度反弹；同时，应该严密监控血糖。第三，通过增加体力活动和改善膳食结构，戒烟者能够有效地降低体重增长。需要指出的是，作为一个观察性研究，我们所有的结果都是对现象进行描述，还无法充分证明戒烟、体重变化与疾病关系的因果关系。

最后与吾侪分享下心得。

这篇文章能被《新英格兰医学杂志》接受的最重要原因，就是抓住了一个临床上十分有意义但还没有被论证过的问题。

从1950年Richard Doll爵士发表了抽烟与肺癌的关系研究开始，抽烟问题一直是流行病学研究的一个基本问题。几大医学杂志几乎每年都有抽烟与健康的原创性研究发表。同时，戒烟后增重的现象非常普遍，也长期困扰了医疗工作者和尝试戒烟的人群。回答戒烟后增重对糖尿病、死亡率的影响，使得戒烟临床治疗的知识体系得到了完善，有非常重要的实践意义。

此外，本研究所涉及的三个队列研究经过40年的积累，构建了高频随访数据库，保证了我们的设想能够实现。当然，这样的数据并不完美，两年一次的随访无法捕捉到精确的戒烟起止时间和体重变化最明显的时间段。但真理总是一个无限趋近的过程。与之前的研究相比，这篇论文在立意和分析方法上已经有了质的变化。

我们国家人多，在遗传背景和环境暴露上与西方国家有着巨大的差别，是流行病学研究的巨大金矿。近些年，中国人群中建立了不少的大规模前瞻性队列研究，必然会对我国的公共卫生事业和人民健康有巨大的推进。同时，把新的研究理念和方法融入到队列设计中，研究水平会得到进一步提升。

人群研究时间长、规模大、投入高，想建立高质量的研究资源，需要国家的支持、全社会的配合、和广大科技工作者的理解。作为公共卫生领域的研究人员，我们必然努力，也请大家帮助。谢谢各位读者、所有的医护工作者和公卫人。