中日友好医院副院长曹彬 作者供图
- 编者按 -
此次新冠疫情中，中日友好医院副院长曹彬备受关注。除了作为国家卫健委第一批专家指导武汉抗疫工作，更因为在武汉主持了两项设计严格的临床试验研究。洛匹那韦/利托那韦（商品名：克立芝）和瑞德西韦治疗新冠肺炎重症患者的临床试验，前者是一项前瞻的随机对照临床试验，后者是更为严格的双盲随机安慰剂对照，大样本双盲随机对照设计则是检验一个药物效果的金标准。正如《新英格兰医学杂志》主编Eric Rubin 博士和责任编辑 Lindsey Baden 博士所言：高质量的随机临床试验，无论是令人信服的阳性结果还是令人信服的阴性结果，对于临床诊治都至关重要。
那么，在武汉抗疫一线，如何坚持高质量的科研工作？如何兼顾临床工作与科研？
作为一名医师科学家，曹彬也是清华大学医学实验班的兼职教授、博士生导师。4月25日上午，在清华大学109周年医学实验班校友的一个活动中，曹彬受邀通过在线视频的方式分享了他对于医师科学家的理解，并就如何平衡临床工作与科研进行了解答。
如何给Physician scientist下个定义？
同学们，如何给 Physician scientist 下个定义？我的理解是：一个临床大夫，有从事临床研究的兴趣，有参加高质量临床试验的经历，并牵头完成了至少一项临床试验，并且这个临床试验的结果为临床诊疗提供了有价值的证据，在一定程度上改变了临床实践。那么，这个临床大夫就可以称之为 Physician scientist。以前，一提医学研究，大家首先想到的是基础科学家们的研究，医生的临床科研工作一般不被承认为科学。美国科罗拉多大学基因、环境和健康中心的 David A. Schwartz 教授2012年在《美国呼吸与危重症杂志》发表了题为 “Physician scientists：The Bridge between Medicine and Science”。我认为David A. Schwartz 教授不承认medicine 是science 的观点是错误的，他割裂了 physician 和 scientist，实际上不利于Physician scientists的培养。他通过自己想象的几个特质（Attributes）来说明 Physicians 和 scientists 是两个泾渭分明的职业。虽然他总结的有一定道理（表1），但是，对于他的观点，我不能完全认同。我认为，一个优秀的临床医生，既尊重临床诊疗规范，又有科学的怀疑精神；既能在床边快速决断，又能发明和创造。一点不矛盾。（引自：David A. Schwartz. Am J Respir CritCare Med 2012, 185, 595-596）
当然，我能理解为什么 David A. Schwartz 教授对待美国的 Physician scientists 培养这么悲观，因为美国医学院毕业生大都欠着一大笔医学院学费的学生贷款。做完住院医，fellow 之后，要成家立业，要偿还学生贷款，经济压力很大。做 physician scientist 是慢工出细活，收入不高。还要申请基金贴补工资，近十年基金申请很难中标，非常吃力。去私立医疗系统工作，很快就能挣到钱，生活很快有改观。我想，相对于美国的医学生，中国的情况会好一些。中国医学院没有什么学生贷款要还，所以压力小多了。而且中国医学生毕业后喜欢留在教学医院，美国医学生毕业后喜欢赶紧出去挣钱。从长远来看，中国教学医院是对于 physician scientist 成长比较合适的地方。而且，这次新冠疫情让大家开始相信了：临床研究也是科学。临床科研和基础科研的思路是一样的：1. 临床试验需要科学假说； 2. 临床试验需要严格的科研设计； 3. 临床试验需要严格的质控； 4. 在临床试验最后一步（最后一个病人的最后一次随访）没有结束前，谁都不知道最终结果。临床研究遵循PICO法则：①问题的对象（patient or population）；②干预措施（intervention）；③对照方法（comparison）；④临床结局（outcome）。要想成为一个 Physician scientist，首先要做一个好医生。4月25日上午，曹彬在清华大学109周年医学实验班校友聚会做连线分享。同学们，你们是清华大学医学院实验班的同学，能考上清华大学就说明你们是高智商和高素质的人才。应该从小就树立做 Physician scientist 的志向。这是成为 Physician scientist 的基本要素，如果您连这个志向都没有，那基本毫无可能。但是，有志向不代表您要时时刻刻想着自己能成为 Physician scientist。其实，我对你们的忠告是：把梦想藏在心里，在现阶段，踏踏实实做好见习医生、实习医生和住院医生。要想成为一个Physician scientist，首先要做一个好医生
对一个医生来说，本来临床工作（physician）和科研工作（scientist）并不矛盾。但是，如果您非要让我选择，非此即彼。那么，我要说，我选择做医生（physician）。很难想象，一个不从事临床工作的人，能成为Physician scientist。要想做一个好医生，您就要喜欢做医生。很难想象，一个不喜欢做医生的人，能成为一个好医生。喜欢做医生，这是成为 Physician scientist 的出发点，也是基本点。做好医生，就要养成做医生的工作习惯。我喜欢站在床边，我喜欢和病人和病人家属打交道，站在病人床边，我能感受到自己发自内心的喜悦，站在病人床边，我能让我焦躁的内心变得安静。这就是我喜欢做一个医生的内在原因。我喜欢做医生，还表现在我善于在病人床边学到真本事，每天在我面对我的病人的时候都有很多未知数，我的病人有很多我解释不了的症状、体征和化验检查结果，我和同学、老师交流，我回去查教科书，差文献，直到我找到答案，然后再应用在我的病人身上，看着我的病人一天天好起来。看着我管的病人一天天好起来，就是我做医生的动力。如果您不愿意站在病人床边，不愿意和病人在一起，那我告诉您，您一定不了解医生这个职业，您一定是选错职业了。那么，我劝您，还是早点做出选择，选择换成其他专业和其他职业。当然，只是喜欢做医生，还不能成为一个好医生。一个好医生还必须喜欢读书，读专业书，读哲学书，读历史书，读音乐和美术，读您喜欢的任何书籍。很难想象，一个不喜欢读书的人能成为一个好医生的。医生是一个需要终身读书的职业，当您完成见习、实习和住院医生培训后，也可能更早，您可能会对某一个专业领域产生浓厚的兴趣，那么恭喜您，您可以在这个专业领域深入下去了，通过掌握这个领域的所有最新的文献，您将成为这个领域的专家，这时候，您离 Physician scientist 不远了。这个时间点和年龄没有绝对关系，您能不能达到这个阶段和您的自我学习、自我修养、导师培养和外界环境都有关系，所以，您完全不用着急。当然，只阅读医学专业书籍的大夫也不可能是一个好医生。一个好医生必须有非常深厚的哲学功底和美学修养，具有非常好的洞察别人内心的能力，这要通过坚持不懈的阅读才能获得，而且还靠一点点悟性。站在病人床边，一个好医生能迅速了解病人和家属语言、神态、体态和姿势等展示出来的所有信息，能深刻洞察病人患病的社会和家庭因素，能深刻洞察患者的心理状况，能设身处地理解患者和家属的难言之隐，能为患者和家属做出他们自己难以下的决断。一个好医生，能迅速赢得病人和家属的信任，而且这个医生有能力成为这个家庭一辈子的信任。一个好医生还必须善于质疑。一个人云亦云的人不可能成为一个好医生。当然，质疑是建立在扎实的医学基本功和对病人的病情充分掌握的前提下的，还需要掌握科学的医学思维的方法。虽然您可能只是一个见习医生、实习医生和住院医生，您也要有自己的独立判断，您千万不能只依靠上级医生的判断。从现在开始，您就要养成独立管病人的习惯，您要想象成现在病房只有您一个大夫，没有人商量，没有人请示，那面对瞬息万变的病人的时候，您怎么办？当然，现实情形是病房有主治医生，您可以拿自己的判断和主治医生的判断比较一下，是您对还是他/她对。在20多年的医生生涯中，我养成了这样的工作和思维习惯：当我管的病人病情好转的时候，我总要问自己：是病人自己好的，还是我的医术高超，病人被我治好的；即使是被我治好的，我还要问：这个病人如果是我的同行治疗的话，病人的治疗效果会不会更好？一个好医生还必须勤于笔耕。有的人，书写比阅读的效率更高。那我恭喜您，您可以继续发挥这个长处。书写能力是一个大夫必备的能力。作为一个年青的见习医生、实习医生和住院医生，您有大量的文字工作要做。很多大夫把病房的文字工作当做苦差事，很多人嘴上说的挺好，可是让他/她一落笔，就字不达义，或者啰里啰嗦说不清楚。这样的文字，让阅读的人很痛苦。文字功夫好的大夫，他/她能用文字充分表达自己的思想，他自己把书写当成享受，也给读者带来享受。在病房查房的时候，我经常看到病程记录成为化验单的堆砌和上级大夫的查房记录。遇到这种情况的时候，我反问我们的实习和住院医生：您自己对病情的观察在哪里，您自己对病人的分析和判断在哪里？您不知道的问题为什么没有查教科书，为什么没有查文献？一份好的病情记录，应该能体现我们实习和住院医生的知识积累和思考水平，应该能体现出我们实习和住院医生的质疑。勤于笔耕，还意味着这个大夫善于总结，善于把自己的临床经验总结出来，及时和同行进行分享。病例报告和病例系列报告，是年青大夫锻炼自己文字能力的好机会。一份好的病例报告，就是一份好的科研报告。在病例总结的时候，您锻炼了自己分析能力和语言表达能力。实际上，您还按照PICO的原则训练了自己的科研思维。当我说一个好大夫还需要实事求是的时候，同学们，你们可能要笑话我。同学们可能想：我，一个堂堂的清华大学的在校学生，一个堂堂的医学院的学生，哈！！实事求是，这么简单的道理谁还不懂？同学们，我想告诉你们，现在考试不作弊很容易做到；现在给老师和同学们不说假话很容易做到；现在实验室里面进行科研训练的时候，向老师汇报真实的实验结果很容易做到。但是，同学们，你们想过没有？如果让你们在今后的20年，30年，甚至一辈子尊重事实，不说假话，你们能不能做到？将来有一天，因为讲事实说真话，您可能失去某一次您期待已久的晋升机会的时候，您能坚持实事求是吗？将来有一天，因为讲事实说真话，您多年争取的科研项目无法正常进行的时候，您能坚持实事求是吗？将来有一天，因为讲事实说真话，得罪了您最亲密朋友、同事，甚至上级的时候，您能坚持实事求是吗？同学们，我并不是吓唬你们，将来您面对的生活和工作环境比您想象的还要复杂。在面对复杂的社会因素的时候，您还能保持一名大学生的实事求是的本真吗？同学们，如果未来20年，30年，甚至一辈子，您都做到了实事求是，那么，我恭喜您，您就是中国的知识分子中的一员。Physician Scientist不是最终目标
同学们，你们现在20多岁，还有的是时间思考人生的意义，还有的是时间对人生做出调整。但是，到了我这个年纪，快50岁的时候，如果还没有想明白人生的意义就太晚了。首先，人生的意义是什么？因为新冠疫情，我这次在武汉工作了三个月，回到北京隔离期间同事让我录一段视频，同事首先问我一个问题：曹大夫，这三个月您最大的收获是什么？我想了想，回答说：这三个月我最大的收获其实就是这一段经历啊。国家、单位和学会可以给我发个奖状，发个奖牌，但是奖状、奖牌扔到一边很快就忘记了，可是，记忆会伴随我的一生。“生活不是您活过的样子，而是您记住的样子”。我老年以后，在我孤身一人的时候，这些记忆会带给我安宁和幸福。为什么我说 “Physician Scientist 不是最终目标”？因为，您需要思考：做 Physician Scientist 是否给您带来满足感和幸福感。完成一项高质量的临床试验，发表了高影响力的文章，比如 NEJM 或者 Lancet，您肯定感到高兴。但是，最高兴的、收获最大的是您在这个过程的各种经历：困难和挫折是最可宝贵的财富，每一次和受试者谈知情同意、记录每一个研究数据、为受试者出现的每一个不良事件而焦虑、享受团队给我的支持和帮助、研究方案的每一次修订、对中期分析结果的期待、揭盲和锁库后的忐忑、拿到第一份分析报告时的喜悦或者沮丧、完成论文初稿时的放松、投稿后和杂志编辑的交流、论文发表后和读者和同行的切磋、在国际会议上的演讲。如果您不能享受过程中的一切，您就无法体会 Physician Scientist 带给您的满足感和幸福感。但是，您想过没有：一个临床研究需要多长时间？从有初步idea，到完成研究设计初稿并反复讨论和修改，到通过伦理审批并完成研究注册，到第一例患者入组，到最后一例患者完成最后一天随访，到揭盲和数据分析，这是一个漫长的过程，往往需要数年时间。如果您不能忍受寂寞，不能忍受困难和挫折，不能享受独处的快乐，那您也无法体会 Physician Scientist 带给您的满足感和幸福感。不管做什么工作，最重要的是传递爱。爱是什么？爱是主动给与的或是自觉期待的满足感和幸福感。爱，是人类最可宝贵的财富。我们从小就享受着父母之爱，父母之爱是世界上最无私的爱，不求回报。我们经常听到这样的故事，一个仇视社会的人，很有可能是小时缺少充足的父母之爱和家庭之爱。我们长大以后，要享受男女之间的爱情。什么是好的爱情？我理解好的爱情应该是彼此都能收获内心的成长。好的爱情应该转化为好的婚姻。什么是好的婚姻呢？我理解好的婚姻应该是夫妻两人退休以后还有说不尽的话题。同学们，婚姻还会让你们成为父母，把你们学到的父母之爱，再传递给你们自己的子女。同学们，你们经历过所有的这些角色以后，你们的人生才是完整的人生。同学们，人生总会有意想不到的人和事出现。但是，意想不到的经历本身就是人生。同学们，不要因为困难和挫折而怀疑人生，因为这就是您自己的人生。每个人的人生都自带价值，您自己的人生意义是需要自己的努力去发现的；在发现人生意义的过程中，您会变得自信、笃定、从容。为什么我说 “Physician Scientist 不是最终目标”？有一天，同学们，当您成为了 Physician Scientist，但是，因为 Physician Scientist 给您带来巨大的社会地位和声誉，让您飘飘然，目空一切，不注意自己的言行举止，不管有意还是无意，因为您的傲慢而伤害了自己的亲人和朋友，Physician Scientist 还有什么价值吗？不管怎样，Physician Scientist还只是外修，还不是真正的成功。真正的成功是内修。“修” 这个中文字是什么意思？“修” 是改，纠正的意思，指的是一个人不断纠正自己的言行错误。“吾日三省吾身”就是这个意思。作为一个能够成为 Physician Scientist 的中国知识分子，确实要按照“吾日三省吾身”的要求来加强自己的修养：每天我们要想想，今天我做了多少善？今天我又做了多少恶？今天我做的恶多，还是善多？大家记住 “心平何劳持戒，行直何用修禅。恩则孝养父母，义则上下相怜。让则尊卑和睦，忍则众恶无暄”。经过长期的修养，同学们，加上您的悟性，您就可以成为内心安宁的人，一个真正的中国知识分子。同学们，快乐不等于幸福。财富和名声也不等于幸福。人生就是不断以新烦恼代替旧烦恼的过程。欲望越多，烦恼越多。欲望得到满足可以给我们带来短暂的快乐，但并不能带来真正的幸福。财富和名声都不能给我们带来真正的幸福，反而，财富和名声都像海水，喝得越多，越是口渴。年青时，我们想象的幸福都是些轰轰烈烈的大事；可是，到了老年，我们才发现，真正的幸福是不起眼的小事，静悄悄来到我们眼前。中国最著名的哲学家王阳明先生总结人生真谛：三不问，四不争。不问过往，不问结果，不问人心；不争口舌，不争小利，不争面子，不争虚荣。在这个世界上，真正能做到 “三不问四不争”的人很少。要做到 “三不问，四不争”，唯有减少我们的欲望，让我们真正拥有内心的安宁。Physician Scientist 不是最终目标，内心的安宁才是。曹彬 2020.4.25 0:10AM 
致谢：美国加州大学圣地亚哥分校呼吸和危重症医学科李京红教授提供参考文献
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