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撰文 | 夏志坚
责编 | 陈晓雪
4月24日，武汉重症病例清零。国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉在接受央视新闻采访时称：“武汉现有确诊病例已降至47人，其中30多人长期核酸不转阴，为常阳患者。常阳患者只是核酸一直不转阴，但已无需治疗。” [1]
所谓 “常阳患者”，大体指符合出院标准（没有呼吸道症状、CT影像明显吸收），但核酸检测持续阳性时间比较长的患者。
新冠病毒的“常阳患者”并非新近出现的情况，北京世纪坛医院感染科副主任医师苑晓冬此前在支援武汉医院时，就遇到过患者核酸长期不能转阴的案例。在接受《新京报》采访时，他表示：“有一位患者，入院时病情就不重，轻微咳嗽，CT有一点异常。二十来天左右，呼吸道症状消失，CT也完全吸收了，但是在病区待了40多天核酸才转阴。还有一位，症状也很轻微，但一个月左右才转阴。” [2]
那么，患者常阳是如何产生的？是否具有传染性？是否会给疫苗研发带来了新的挑战？
“常阳患者”从何而来？
在焦雅辉接受央视新闻采访的同一天，中国工程院院士张伯礼在 “中医药在新冠肺炎防治中的作用与传承创新发展” 研讨会上提到了另一类 “常阳患者”：在武汉，有部分无症状感染者核酸检测长期呈现阳性。在对患者体内病毒进行培养之后，基因测序发现患者体内的 “病毒” 是病毒死亡之后，“尸体”碎片留在人体内形成的基因片段。[3]
媒体在报道 “常阳患者” 时，常将张伯礼在研讨会上的说法放于焦雅辉的采访之后，似乎想要说明张伯礼的发现给出了“常阳患者”的成因，然而这样的解释在一些专家看来缺乏说服力。
“所谓尸体碎片根本说不通，我持高度怀疑态度。尸体碎片在短期内有可能，但不可能长期不被清除。最大可能应该是免疫缺损，也就是因为先天、后天或药物原因造成免疫功能不彰。这种情况较罕见，但过去在各种人类病毒包括人类冠状病毒感染中早有发现和报道。” 香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁在接受《知识分子》采访时表示，“另外，如果在治疗过程中使用激素的话，可能会让病毒在体内清除时间变长。
埃默里大学微生物学和免疫学系副教授杨庆来也认为病毒碎片长期存留在人体内的可能性非常之低。“对于张院士的说法，我认为目前还不能完全确定。我个人觉得，如果病毒的滴度低，是很有可能只检测到核酸而分离不出来病毒的，因为核酸检测的灵敏性要高很多。我很难相信‘死病毒’会在人体内持续存在长达几个星期以上，很难想象一个人可以一直产生病毒RNA，却没有病毒复制。” 杨庆来在接受《知识分子》采访时说。
“病毒在极少部分人的身上持续存在，很有可能是因为病毒能够在这些人体内的某个器官中生存。” 杨庆来给出了 “常阳患者” 成因的另一种可能的解释。
那么，新冠病毒是在哪些器官长期存在呢？杨庆来认为呼吸道或肺部组织的可能性很低，更有可能的是在肠道、黏膜这类免疫系统难以到达的部位中存活。根据之前的报道，新冠病毒几乎可以肯定能够感染肠道。杨庆来认为，在这些免疫不充分的部位，新冠病毒可能无法被完全清除，保持很低程度的感染。
目前，我们还不清楚武汉30多位常阳患者的核酸检测是否包含有肛拭子或粪便样本。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的出院标准中，只要求采集连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道样本进行核酸检测[4]。
在金冬雁看来，关于患者常阳，有几个问题仍待明确或解决。“一是病毒载量及动态，就是测到的病毒有多少，有没有变化；二是有没有测到抗体；三是有没有已知的免疫缺损；四是这些人过去是否接受过激素治疗；五是粪便还是呼吸道检测常阳。”
中央指导组专家、呼吸感染与危重症专家童朝晖在接受《新京报》采访时表示，仍在研究观察常阳产生的原因，以往对其他病毒的研究发现，高龄、合并较多基础疾病、使用激素的患者，转阴时间较长 [2]。
事实上，病毒感染者在康复之后核酸检测出现常阳的情况并非只出现在新冠病毒感染者身上。此前对埃博拉康复者的研究就发现，埃博拉病毒可以持续存活在一小部分感染者的眼睛、精液、羊水、胎盘等位置中。[5]
2015年，一项对93位塞拉利昂男性埃博拉康复患者的长期跟踪研究发现，有26%的男性在出现病症7-9个月之后，精液核酸检测仍呈阳性，有1位患者甚至在出现病症9.5个月之后，精液核酸检测仍为阳性。[5]
作为一种新出现的病毒，人类对于新冠病毒的认识仍然有限，要找到患者“常阳” 的答案还需要更多的时间。
“常阳患者”是否具有传染性？
患者常阳，目前更为紧迫的问题是他们是否具有传染性，这个问题既关乎公众的生命健康，也影响着出院患者能否回归正常生活。
北京大学第一医院国家援鄂医疗队队长、副院长李海潮认为只要患者有活病毒能排出体外，原则上就有传染性，但传染能力强弱还要看排出病毒的数量 [2]。
金冬雁认为：“新冠病毒有传染性。如果由于免疫缺损而造成‘常阳’，病毒会保持一定的传染性，对此应有所警惕。但我推测多数‘常阳患者’的传染性可能比较低，因为他们免疫功能不是完全丧失，对病毒仍有一定抑制，只是抑制不完全，所以体内的病毒载量应该较低。具体是不是这样要看研究结果，现在并不清楚。”
童朝晖告诉《知识分子》，患者 “常阳” 是否具有传染性，答案与患者 “复阳” 一样，此前的 “复阳” 可能就属于 “常阳”。而对于 “复阳” 患者，童朝晖此前在接受财新采访时表示，通过追踪“复阳”的病例，对其周围的密切接触者做核酸检测，没有一例发现核酸阳性的，这证明了他们 “传染性很低” [10]。
徐州医科大学附属医院感染性疾病科主任医师颜学兵在接受《第一财经》采访时表示：“虽然一些观点认为这种‘常阳患者’的传染性不大，但是理论上核酸检测阳性，就提示体内仍有排出病毒的可能性，虽然未必需要治疗，但是仍有隔离的需要。” [6]
《新冠肺炎出院患者健康管理方案（试行）》规定，“新冠肺炎患者治愈出院后，应当继续隔离进行14天医学观察和健康管理”，并且“出院患者要按照复诊计划在定点医院进行复诊，一般在患者出院后第2周、第4周进行”。[7]
由于目前对于“常阳患者”传染性的了解非常有限，武汉的医生对于出院的“常阳患者”已经采取了隔离观察的措施 [6]。
那么，在隔离观察阶段，如何判断 “常阳患者” 是否具有传染性呢？杨庆来提出了一个建议。“可以选择年幼的小猫来陪伴他们，因为新冠病毒对猫基本不会致死，但是猫对新冠病毒相对来讲是比较易感的，经过几个星期之后，检查猫体内有没有产生抗体，可以作为一个动物模型来观察一下‘常阳患者’是否有传染性。而且出院隔离期间，患者也挺孤独的，养猫可以部分排解患者的孤独情绪。” 杨庆来说。
此前，中国农业科学院哈尔滨兽医研究所和国家动物疾病防控中心曾发现新冠病毒可以感染猫，而且幼年猫感染更为严重 [8]。华中农业大学另一项对疫情暴发后武汉地区猫感染情况的研究发现，在采集的102例猫血清中，有11份检出新冠病毒中和抗体，其中三只猫的主人是新冠肺炎病人[9]。
疫苗研发的新挑战？
“这是我们最关心的问题。” 在被问到“常阳患者”的出现是否会对新冠疫苗研发带来新的挑战时，从事过埃博拉、流感和艾滋病疫苗研发工作的杨庆来说。
“有两种不同的角度来看待这个问题。从悲观的角度来解读，部分患者‘常阳’或者‘复阳’说明一部分人在感染之后，免疫反应无法把病毒完全清除。一般来讲，病毒感染造成的免疫反应是最完全的（completed），在反应程度上不是疫苗能够达到的，如果免疫反应都不能把病毒清除，疫苗还能怎么办？”
“不过，由于复阳或常阳的患者在总体感染者中占的比例非常小，说明绝大多数人的免疫反应是可以把病毒清除的。另外常阳患者的免疫反应虽然不能清除病毒，但至少能够把病毒控制住，让病毒不会对机体造成很大的伤害。这反而让我觉得疫苗是更有希望的控制病毒传播的办法。” 杨庆来说。
他进一步解释道：“即使小部分人接种疫苗之后无法产生足够强的免疫反应，但如果我们都打疫苗的话，形成群体免疫，病毒就在群体中传播不起来，病毒如果无法持续找到下一个宿主，就会在人群中慢慢消除。这不是说不会再有人感染、不会再有人生病、不会再有人死亡，而是这个病毒传播不开了，如果没有动物再反传给人的话，新冠病毒就可能会像SARS病毒一样，在人群中被排除了。”
“所以这就是我所谓的乐观的一面和悲观的一面。但我更倾向于乐观的方面，我们还是很有希望通过疫苗把这个病毒给控制住，至少把病毒的致死率和致病性给大大的降低。” 杨庆来表示。
参考资料
[1]https://weibo.com/2656274875/IEQ8seajC?filter=hot&root_comment_id=0&type=comment
[2]https://mp.weixin.qq.com/s/2YLiaePw6zD43jvftWsTEA
[3]https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7151930
[4]http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf
[5]https://www.who.int/csr/disease/ebola/virus-persistence/en/
[6]https://www.yicai.com/news/100609280.html
[7]http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202003/056b2ce9e13142e6a70ec08ef970f1e8.shtml
[8]https://mp.weixin.qq.com/s/irf5_KqQqoXAIDMyoph_0g
[9]https://mp.weixin.qq.com/s/uAdsR7FDTKh1StLUK3vpqQ
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