如何减轻结核病人的负担，需要全社会的参与 | 图源：pixabay.com

知识分子编者按：

每年的3月24日是 “世界防控结核病日”，在新冠流行背景下，结核病作为一种古老的传染病依旧对人类健康产生威胁，中国仍是结核负担较高的国家之一。当前治愈结核病特别是耐药结核病仍需要较为漫长的疗程，在此过程中被称为 “穷病” 的结核病给患者带来的 “因病致贫” “因病返贫” 问题始终棘手，如何减轻结核病人的负担，需要全社会的参与。

撰文 | 叶若琳

据世界卫生组织统计，2020年全球范围内共有150万人死于结核病，是仅次于新冠肺炎之后的第二大传染病杀手 [1]。

中国作为结核病负担较高的国家，仍然面临诸多挑战，特别是治疗方案对于贫困人口的可及性问题。

每年的3月24日是 “世界防控结核病日”，近日由盖茨基金会支持、北京大学社会化媒体研究中心举办的 “统筹多方力量，为结核患者减负”研讨会上，公共卫生专家提出，更加合理健全的医保政策和社会保障机制可以进一步促进中国的结核病防治，早日消除结核病的流行。

结核病是由一种叫结核分枝杆菌引起的慢性传染病。这种细菌与冠状病毒一样可以通过空气传播，在病人咳嗽或打喷嚏时由飞沫进入正常人体内。

根据世界卫生组织公布的数据，全球约有四分之一的人体内携带有结核杆菌。2020年，全球约有990万患者新发结核病 [1]。

结核病防治一直是全球发展目标中重要的部分。2015年世卫组织提出17个可持续发展目标（SDGs）之一就包括要在2030年消除结核病。具体而言，到2030年结核病的发病率需降低到2015年的20%，死亡率需要降低到2015年的10%。家庭也不再因结核病而产生灾难性支出 [2]。

但在过去的5年中，全球对结核病的防控成效并不如预期。杜克大学医学院人口健康科学系讲席教授汤胜蓝在上述研讨上提及：如果要达到SDG，在过去的2015至2019年间，全球结核病的发病率应该至少下降20%、死亡人数应当下降35%。而事实上，至2020年，全球结核病的发病率比起2015年的水平仅下降了9%，死亡人数仅下降14%。同时，全球有将近半数的结核病患者面临着灾难性的费用支出。

中国是世界上30个结核病负担高的国家之一。据估算， 2020年中国约有84万新发结核病患者。虽然发病率低于大多数高负担国家，但由于人数众多，中国的新发病患人数仅次于印度，排名全球第二 [3]。

汤胜蓝表示, 中国对于结核病的防治成效优于全球平均水平，但目前中国的病例和死亡人数的下降趋势仍然不够快，灾难性支出仍然普遍，离2030目标还有差距。

在防控结核病问题上，中国面临的一大挑战是耐药结核疫情的发展。相比普通结核病，耐药结核病一部分是由于给药不规范，患者没有按照医嘱接受治疗服药导致；或是一开始就被传染上了耐药结核菌。

耐药结核病诊断过程繁琐，目前仍依赖于痰涂片、痰培养和影像学等耗时久准确率低的方式，这导致耐药结核病的发现率并不理想。根据世卫组织《全球结核病报告2020》的数据 [11]，中国每年有6.6万的耐药结核患者，包括耐利福平（抗结核药物中最重要的一种一线药物）和耐多药患者。但中国每年确诊的耐药结核病人不足2万，意味着有很多耐药结核病患者无法得到恰当的治疗。

除了确诊难，专家提出耐药结核病比起普通结核病需要更加长时间的治疗。按照国际上的标准治疗方案，普通结核病需要6至8个月，而耐药结核病长达2年。与此同时，耐药结核病患者通常需要服用多种二线药物，这也意味着医疗支出的增加。

汤胜蓝指出，即使现阶段医保政策对于结核病已经有一定的倾斜，比如将耐多药结核病治疗纳入门诊重病、提高报销比例，但现行政策仍然存在一定的问题。

首先，耐药结核病在被诊断后需要进行两个月左右的住院治疗。目前中国的住院医保设置有一个起付线，即住院费用超过一定的金额，才会启用医保，“在二、三级医院起付线多为600-800元，这对于许多结核病患者是较为沉重的负担。” 汤胜蓝说。

同时，治疗耐药肺结核需要使用的二线药物，比如贝达喹啉和德拉马尼，价格十分昂贵。虽然这两种药物已经在近年进入医保目录，但是仍然有需要自费的部分。治疗过程中用到的一些保肝、保肾药物及检查费用，报销比例并不是按照结核病的比例，这使得结核病的治疗对于许多贫困家庭来说是一笔灾难性支出。

结核病被称为一种 “穷人病”，原因是全球大多数的结核病例都集中在中低收入国家，而在中国，经济欠发达地区的农村，城市农民工和老人等都属于患病率比较高的易感人群。有研究显示，灾难性支出在结核病患者，特别是低收入家庭中，仍然普遍存在 [4-5]。

面对结核防治的困境，武汉大学公共卫生学院教授毛宗福指出，为尽快消灭中国肺结核的流行，政府应加大资金投入，保障结核药物的可及性，并且对于经济欠发达地区应当有财政倾斜。

近年来中国已有一些省市开始试点改变。比如大连市从2021年起，结核病的住院治疗不再设置起付标准 [6]。宁夏政府也从2016年开始，采用医保先行政府兜底的方式，将普通结核病患者自付比例控制在30%以下，贫困患者控制在10%以下 [7]。

毛宗福在上述研讨会上提到，江苏省在2020年投入4000万元用于耐药肺结核防治，其中2000万元补贴结核药品，采购了包括贝达喹啉等二线药物免费提供给患者。

毛宗福提议，下一步可以扩大医保目录范围，通过药品谈判和集中采购等手段降低结核病药品价格和疾病负担。

值得注意的是，在过去的两年间，新冠疫情在一定程度上对于结核病的防治造成了一定的困难。数据显示 [8]，2020年第一季度结核病检测和治疗的人数全球下降了25% 到50%，而全年的死亡人数出现了十几年来的首次上升，约有150万人死于结核病。 

图1 全球及中国结核疫情变化趋势

“大流行导致的基本卫生服务中断可能开始破坏多年来在结核病防治方面取得的进展”，世卫组织总干事谭德塞博士在一份报告中说。“这是一个令人震惊的消息，必须给全球敲响警钟，提醒人们迫切需要投资和创新，以缩小数百万受这种古老但可防可治疾病影响的人在诊断、治疗和护理方面的差距” [9]。

中国疾病控制中心的一份报告指出：对于中国来说，在新冠疫情期间的封城，限制流动等因素使得传统常规结核病筛查工作、结核病患者收治工作无法正常开展。有数据显示我国2020年上半年结核病登记数比2019年同期下降20%。“该模型预测2020年如果筛查检测工作没有恢复，全国因结核病死亡的人数会增加超过1万例” [10]。

汤胜蓝建议,应当建立相应的应急方案，保证在封控情况下患者能够及时得到诊治。

“对于一些慢性病人包括结核病病人用药，比如采用上门送药或者增加临时治疗点等等，都是在特殊情况下需要建立特殊的一些机制。” 他补充道,这些措施能够保障结核病等慢性病人在特殊情况下，仍然能够得到高质量的医疗服务，并能促使患者完成治疗。

参考文献：

[1]https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis[2]https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/sdg-target-3_3-communicable-diseases[3]https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021[4]https://news.un.org/zh/story/2015/03/232372[5]https://idpjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40249-016-0100-6[6]http://ybj.ln.gov.cn/zxzx/gddt/202103/t20210325_4105322.html[7]http://www.nxnews.net/jk/201912/t20191204_6505527.html[8]http://rs.yiigle.com/CN311365202107/1328866.htm[9]https://www.who.int/zh/news/item/14-10-2021-tuberculosis-deaths-rise-for-the-first-time-in-more-than-a-decade-due-to-the-covid-19-pandemic[10]https://weekly.chinacdc.cn/en/article/doi/10.46234/ccdcw2021.004[11]https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf