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评新冠遗体解剖出现痰栓:童朝晖诊疗笔记(五)

- 编者按 -
 
呼吸危重症专家童朝晖教授是首都医科大学附属朝阳医院副院长,2003年参加抗击非典,今年1月18日抵达武汉,是国家派往武汉的中央指导组专家成员,重点指导和负责武汉危重症患者的临床救治。
 
以下为童朝晖从武汉发来的2月22日-2月28日的诊疗笔记。希望对一线的医生有所启示。
 
 
撰文 | 童朝晖
 
2月28日:关于遗体解剖出现痰栓
 
国家有难、有疫情,应该全国上下齐心协力抗击疫情,救治患者。可每每这个时候牛鬼蛇神都跑出来,心怀鬼胎地推荐各种离奇的治疗方案、不着边际的药品、设备。遗体解剖出现痰栓、出现化脓性改变,这是很正常的现象,因为遗体解剖的都是病情很重死亡的患者,这些患者往往在后期合并有细菌或者真菌。其实新冠病毒肺炎(呼吸衰竭,ARDS)的遗体解剖发现的是病理改变和之前的病毒肺炎包括SARS等大同小异,主要是肺水肿、间质性肺炎、肺纤维化的改变。一些不良厂商抓住痰栓、炎症反应等,就大肆鼓吹自己的药品,鼓吹吸痰机。在临床上,病毒肺炎ARDS(急性呼吸窘迫综合症)患者在合并细菌和真菌感染之前痰还是比较少,气道还是比较干。ARDS患者如果不给充分氧疗,不给正压通气就用吸痰机吸痰,那几乎100%死亡,你自己试试。要想做好呼吸支持,就要求做好吸痰、气道管理等,是日常工作的一部分。
 
2月27日:如何更科学地救治患者?
 
每当灾难和疫情发生时,人们总希望能找到一种特效药物来控制相关疾病。但遗憾的是,从来不会有什么特效抗病毒药。从2003年SARS后,人类又经历了禽流感、甲流、埃博拉、中东呼吸综合征等病毒的肆虐,漫长的17年,国内外都没能找到有效的抗病毒药。
 
上大学的时候,老师就告诉我们,不能以个体和个案的经验来证明什么,这是不严谨不科学的。新冠肺炎是新发疾病,还有很多未知之处,对危重症患者的救治仍然是综合治疗、支持和保护治疗。要科学、辩证思维、证据依据充分地诊疗患者。
 
研究者(科学家、临床专家)需要自律,严谨科学地设计临床试验,避免利益冲突。越是在困难的时候越是要坚守科学、循证医学的底线,一切为患者康复着想,一切为了让疫情得到有效的防控出发。
 
临床试验必须经过研发单位正常的伦理审查,如果在异地开展临床试验,其方案必须经异地的卫生行政部门审核备案,异地卫生行政部门门有监督实施的义务与权力。临床试验设计必须坚持随机、对照、重复的基本原则,尽量采用客观指标,尽可能使用盲法评价,并遵循临床试验统计学指导原则,避免仓促分析导致错误结论。
 
在临床试验没有结束时,课题组不应该发布未经审核的研究结果,一是避免对研究结果的解释引入偏倚,二是避免媒体过度炒作影响公众对研究的期待。此时更需要国家与地方行政部门]加强管理,相关政府管理部门门应该科学、规范、有序地组织此类研究,呼吁有关部门应该实地现场检查、督导与调研。
 
治疗新型冠状病毒肺炎药物的疗效应该由权威部门门发布,建议媒体谨慎报道基于个案的、缺乏对照的药物疗效。研究者向公众宣称自己的治疗效果时,应同时公布有关研究的设计和相关数据,接受科学界与公众监督。
 
2月25日:密切关注轻、普通型患者的病情变化,积极防止向重型、危重型发展
 
对新冠肺炎患者治疗的关口前移是指既要重视重症、危重症患者的救治关口前移,又要密切关注轻、普通型患者的病情变化,积极防止向重型、危重型发展。即两手都要抓。
 
一、重点关注人群
 
1. 年龄≥60岁、存在基础疾病:高血压、糖尿病、心病、慢性阻塞性肺病、间质性肺疾病、风湿免疫病系统疾病等;
 
2. 肿瘤放化疗、免疫抑制治疗、器官移植后、血液净化等作为独立风险因素;3、孕、产妇。
 
二、预警指标
 
1. 治疗过程中出现胸闷、呼吸困难及体温升高等变化;
 
2. 密切监测心率、呼吸频率、血压、经皮血氧饱和度等重要指标变化,特别是给予合理氧疗后氧饱和度低于95%;
 
3. 外周血淋巴细胞计数进行性明显降低;
 
4. 外周血肌钙蛋白明显升高;
 
3. 胸部影像学改变在24-48小时有进展。
 
三、治疗原则
 
1. 一般治疗:卧床休息,加强支持治疗,保证充足热量;注意水电解质酸碱平衡,维持内环境稳定;
 
2. 抗病毒治疗:可依据国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》选择适当的抗病毒药物治疗;
 
3. 中西结合治疗。
 
2月24日:谈新冠肺炎(NCP)患者的静脉血栓栓塞症(VTE)的问题
 
大家知道重度ARDS患者一般都有微血栓形成,通常建议给予相应的抗凝治疗。危重型NCP患者入院初期因为高热、水分丢失、入量不够等原因,容量不足、血压偏低、血液粘稠度高。后期由于卧床时间较长,往往合并有多器官功能衰竭,凝血功能障碍等,需密切关注VTE风险,在没有禁忌证的情况下,建议给予合理的抗凝治疗。在临床中观察发现,近20%的NCP患者会出现凝血功能异常,几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱,部分NCP患者在疾病进展过程中病情突然恶化,D-二聚体显著升高,甚至出现猝死。因此,要关注是否存在深静脉血栓形成(DVT)脱落后发生肺血栓栓塞症(PTE),对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕PTE的发生,及时给予相应治疗。
 
D-二聚体是VTE监测最常用指标。但NCP患者的前期研究中,入住ICU的重症患者D-二聚体水平较轻症患者明显增高。该类患者D-二聚体异常增高,在警惕VTE的同时,需考虑与NCP病情严重程度的相关性。许多研究发现其增高与患者严重程度相关。Ribelles 等发现D-二聚体与社区获得性肺炎患者的病死率相关性大,Snijders D等对147例社区获得性肺炎患者的分析中得出同样结果,D-二聚体水平<500ug/L的患者并发症少。究其原因考虑炎性介质导致肺泡内凝血纤溶失衡后有促凝倾向,激活纤溶系统进而造成D-二聚体增高。目前尚缺乏危重型NCP后期康复患者D-二聚体的动态演变,需大样本分析以判定D-二聚体与NCP患者严重程度的相关性,以利于提前干预纠正。
 
对于VTE的风险评估和预防在NCP的综合救治过程中尤为重要。部分患者病情变化迅速,在治疗过程中VTE风险和出血风险存在动态改变,应动态评估,适时调整策略,减少VTE的发生,防止致死性PTE的发生。
 
2月22日:新冠肺炎患者气管插管问答
 
近日,国家医疗救治专家组针对危重症患者气管插管的共性问题制定了《新型冠状病毒肺炎患者气管插管问答》。童朝晖分享了这一文件,并指出:对重症、危重症患者的救治要关口前移、积极救治,实际上就是要求大家严格按照有关指南和共识的原则认真落实。
 
 
以下为问答全文:
 
1. 新冠肺炎患者建立人工气道的指征是什么?
 
建议对于在 100%的给氧浓度及合理、规范的无创通气 2 小时,氧合指数仍小于 150 mmHg的患者,应尽早进行气管插管有创通气。
 
2. 与无创通气相比,有创通气在患者管理上有何优势?
 
(1)建立人工气道后,可以通过吸痰或者气管镜给予患者进行充分的痰液引流,便于气道管理;
 
(2)早期建立人工气道可以保证充分的通、换气,改善患者呼吸窘迫状态,避免长时间无创通气仍效果不佳造成器官缺氧及呼吸肌疲劳;
 
(3)有创通气可以更好的维持肺泡开放,防止肺泡塌陷,降低心脏负荷,降低严重低氧对全身脏器造成损伤的风险;
 
(4)建立人工气道后便于更多治疗方式的实施,如避免气压伤降低呼吸驱动时镇静镇痛药物的使用、改善气体分布不均一的俯卧位通气等。
 
3. 与无创通气、经鼻高流量氧疗相比,有创通气是否会增加医护人员感染风险?
 
无创通气和经鼻高流量氧疗均为高流速,存在呼吸飞沫播散的风险,尤其是患者有咳嗽咳痰、深吸呼气时;有创通气建立后为密闭管路,通过在呼吸机回路中加用细菌/病毒过滤器、特别是在呼气端;使用密闭吸痰管等避免断开呼吸机管路的措施,可降低飞沫播散风险。
 
4. 选择何种气管插管方式可减少患者呼吸飞沫播散?
 
首选经口气管插管,尽量避免使用普通喉镜充分暴露刺激声门导致大量气道分泌物喷出,可同时使用肌松药物;也可使用电子喉镜或支气管镜引导插入,在争取抢救时间的同时减少操作者暴露。当存在经口插管禁忌证时,可选择支气管镜引导下的经鼻气管插管。
 
5. 新冠肺炎患者建立人工气道时如何避免呼吸飞沫播散?
 
新冠肺炎患者人工气道建立的原则是最大程度降低患者呛咳及飞沫传播的机会,因此进行插管操作时应注意以下几个方面:
 
(1)操作者按三级防护标准正确佩戴防护装置(N95口罩、防护服、护目镜或防护面屏、防渗漏隔离衣、双层手套,有条件者佩戴头罩);
 
(2)由气管插管经验丰富医生进行操作,避免反复尝试,减少暴露;
 
(3)插管时应用镇静、镇痛药物,必要时使用肌松剂,麻醉充分,减少患者呛咳和飞沫扩散;
 
(4)应用简易呼吸器给予患者预充氧时,简易呼吸器与面罩之间应安装细菌/病毒过滤器。
 
6. 新冠肺炎患者建立人工气道操作具体如何进行
 
插管前:
 
(1)物品准备:包括呼吸机、插管及固定用物、镇静及血管活性药物、气管镜、气囊测压表及听诊器等;
 
(2)环境准备:撤床头、床档,保证充分操作空间;
 
(3)患者准备:快速诱导镇静,为避免镇静造成的低血压,提前连接血管活性药物通路备用;摆好体位,充分开放气道;
 
插管时:
 
(1)预充氧:使用简易呼吸器或经鼻高流量预充氧;
 
(2)推荐采用电子喉镜或支气管镜引导插管,将套有气管插管的支气管镜插入气道后,沿气管镜将气管插管送入气道并进行位置判定;
 
插管后:
 
(1)进行气囊充气,插管固定;
 
(2)如无负压病房,气管插管操作后房间应及时进行通风。
 
7. 建立人工气道后,应如何避免呼吸飞沫播散?
 
(1)应用密闭式吸痰管进行痰液引流,避免吸痰时断开呼吸机管路;
 
(2)按需吸痰,避免频繁吸痰导致患者呛咳;
 
(3)不推荐常规进行气管镜治疗,如使用气管镜时应用三通接头避免操作中呼吸机断开;
 
(4)使用一次性呼吸机管路,无需常规更换,呼气端放置细菌/病毒过滤器;
 
(5)尽量避免断开呼吸机,如因更换密闭吸痰管等原因必须断开呼吸机管路,在断开前设置待机模式,并短暂夹闭人工气道;
 
(6)推荐采用声门下分泌物引流(SSD)进行气囊上滞留物清除,避免断开呼吸机手法清除气囊滞留物,避免呼吸飞沫播撒;
 
(7)避免喷射雾化器治疗,如需进行雾化治疗,首选带雾化吸入功能的呼吸机,如需外接雾化器,建议使用振动筛孔雾化器。



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