财新传媒 财新传媒

阅读:0
听报道

阮祥燕(左一)和团队在卵巢库工作,受访者供图

阮祥燕是中国第一位完成冻存卵巢组织移植手术的医生,那是在2016年。  

这位女医生告诉我们,卵巢不仅仅是生育孩子的器官,更寄托着无数女性对于美好生活的希望。

卵巢冻存,不同于被人们所熟知的冷冻卵子,它所能保存的,不仅仅是女性的生育力。因为卵巢除生育功能外还发挥着维持女性内分泌功能的关键作用,卵巢功能过早衰竭,各种慢性病,骨质疏松,心血管疾病,甚至痴呆的风险明显增高。

专注于卵巢保护的二十多年,还有亲身实践卵巢移植手术的7年间,阮祥燕同样目睹了中国女性对于卵巢态度的巨大变化。

她会哀叹国人对卵巢的忽视——卵巢不仅是个生育器官,与女性一生的健康都息息相关。也会欣慰于20年来人们观念的转变——整个社会对卵巢的认识正在经历从生育向健康生存的跨越,卵巢不再是一个生殖符号而是平等的生命探索。

从这个意义上,从冷冻卵子、冻胚胎再到冻存卵巢组织,由点及面,这项关于生育的技术,开始承载更多可能性。从某种程度上来说,这是一项面向未来的技术,女人能够如旷野,自由且尊严地探索世界,而不必沉湎于隐秘的悲伤。

口述丨阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科主任,卵巢组织冻存库创始人、负责人)

撰文|严胜男

诊室里的泪水就像河流一样,漫过那个时代

我们目前正在做的一项特别的工作是卵巢组织冻存移植,它与我们常听到的卵子冻存不同是,卵巢组织冻存移植技术是在患者进行放化疗前,通过腹腔镜微创手术先取出部分卵巢组织在体外冻存,等到患者术后恢复完成,需要时再进行自体移植。这项技术可能使患者的生育力和卵巢正常内分泌功能延长10年、20年甚至更长的时间。此技术是目前国际上最先进、最有前景的生育力保护方法,在我国具有极高的社会需求。

相比于胚胎冻存、卵子冻存这两项在辅助生殖中心中更普遍的冻存技术,卵巢冻存技术在各环节难度更大、更复杂,也可以说意义更大,因为卵巢组织冻存移植后不仅是可以保护和恢复患者的生育力,而且可以保护和恢复患者的卵巢功能与全生命周期的健康。

当前社会对卵巢的认知存在巨大的误区,卵巢一直以来被视作生育的器官,似乎这个器官只与生育有关。但这真的是非常错误的一个观点。

不过,作为一个长期关注女性卵巢问题的医生,这20年来我也很欣慰地看到,在我的诊室遇到的那些就诊的患者,从一个个为了生育保护卵巢到现在更多为了健康保护卵巢的变化。

我在门诊接诊卵巢早衰患者,从2000年开始越来越多。

卵巢早衰,学术上的称谓是“早发性卵巢功能不全”(premature ovarian insufficiency,POI),指女性在40岁之前出现月经稀发或闭经、伴有促卵泡素(FSH)水平升高(FSH>25U/L)、雌激素水平降低等内分泌异常及绝经症状。

我们最早关注卵巢早衰,是因为它会导致不孕不育,甚至生育力丧失。既往的估计,40岁前女性发生卵巢早衰的几率约为1%。近期全球荟萃分析显示:卵巢早衰的患病率显著升高,全球约为3.7%,局部国家和地区可超过10%。

在中国,一直以来,卵巢早衰都缺少大样本的流行病学调查,但不管10个人里有一个,还是百人里有一个,在中国的巨大人口基数下,患者的数目都会变得相当可怕。

那时候,很多人来我的诊室,因为怀不上孩子。确诊了卵巢功能衰退,可能无法生育,她们痛哭流涕,看着就挺伤心的,那时候人们还是非常传统,注重传宗接代要孩子。

诊室里的泪水就像河流一样,漫过那个时代。这成了她们自身的心结,自卑、焦虑、抑郁……当时,唯一的办法就是激素替代治疗,能够让患者来月经。

刚开始大家都非常积极配合,满怀希望地备孕,当患者残存的卵泡越来越少,她们只能寄希望于卵子捐献,但很多人无法接受且卵源稀缺,女方可能会觉得这不是我的孩子,男方倒是觉得无所谓,他们有孩子就行。当然也有少数丈夫,认为既然不是对方的血缘就干脆不要了,不过这种的情况相对较少。

甚至有些患者的丈夫会说“给你几个月时间怀不上就离婚”这种话,给患者带来极度的压抑和紧张,更加怀不上孩子。当时的治疗,根本就不是为了健康的生活,就是为了传宗接代,更有甚者还给限定时间。

有的患者复诊了很多次之后,和我说:“医生我这辈子都怀不了孩子了吗?”,这对当时的我冲击特别大,患者千里迢迢来到这里,可我医治不了。

从2019年开始,我牵头进行全国卵巢早衰的多中心调查研究,有全国近100个临床分中心,这是目前规模最大的调查研究,在全球来看也是最大的卵巢早衰调查研究。主要调查卵巢早衰的病因,是医源性的?还是不明原因?还是其他影响因素?医源性的包括手术治疗,癌症,放化疗等等导致卵巢早衰。医源性的卵巢早衰是可以通过术前冻存卵巢组织来防治,但不明原因的很难精准预防和根治性治疗。

这些年,因为各种原因的卵巢早衰带来的生育力下降的问题,我们在诊室看到了各种人间百态。往往是年轻的小夫妻放弃了生育的希望,但她们的父母还是施加压力,让她们去寻找各种生育的解法。

我们甚至发现,虽然癌症凶猛,但远没有卵巢早衰无情。

仅仅得癌症的话,可能一个家散不了,如果不影响生育能力,两个人可以一起走下去,还是一个家庭。但如果因为女方生病,生不了孩子,影响了家庭的传宗接代,很多患者最后都落得了离婚的结局。

我在诊室里经常问着问着我的患者,她们就哭了,问她有对象吗?

“以前有,现在没有。”

结婚了吗?

“结了,又离了。”

我来冻卵巢,是为了防衰老

观念的转变,可能也就不到10年的时间,肉眼可见的,患者来我这儿就诊,更重视的不是生孩子,而是自己的健康问题。这一点,在这两三年更凸显。

有一位宫颈癌晚期的患者,她已经有三个孩子了,来我门诊咨询卵巢组织冻存签冻存协议。我问她:你为什么要冻卵巢呢?她说:生育什么我不在意,我就是为了防止衰老。我说:“你这个意识好,为你点赞”。

现在有需要骨髓移植患儿的家长来到我的诊室,我和他们说,骨髓移植后这个孩长大可能来不了月经,生不了孩子。家长一开始不介意,说:“生不了孩子无所谓,只要我这孩子能活着就行”。但是,当他们知道除了生不了孩子之外,更大的威胁是对孩子健康的影响,家长们都慌了,都会来给她做卵巢组织冻存,保护卵巢功能,为孩子的将来留条后路。

这是一个社会观念逐步发展、不断前进的过程。

整个社会对卵巢的认识正在经历着观念的跨越,卵巢不再是一个生殖符号而是平等的生命探索。我有一位患者,在冻存卵巢时只有一岁三个月大,这个孩子当时是恶性膀胱肿瘤,我们给她冻了一半卵巢。现在孩子的肿瘤治疗已经结束,状态非常好,聪明漂亮。她妈妈真诚地说:“感谢阮主任团队给了孩子长大后做正常女生的美好希望!”这种希望的底色是非常动容和有力量的,我们不断地去做加法和建设,就是因为我们认为有必要让人生更完美。

被忽视的卵巢

我研究卵巢是从研究更年期开始的,那是在20多年前。

当时,我作为北京妇产医院引进的第一个博士后来到这里,那时的北京妇产医院还没有妇科内分泌科。当时,医院通过国际招标引进了更年期相关的一系列配套仪器设备,但比起妇产科手术刀到病除来说,更年期相关问题在妇产科显得实在是太微不足道了,整个医院没人愿意放下手术刀来做这件事情。1999年我受陈宝英院长的委任在北京妇产医院创建了中国首个更年期综合指导中心,随后逐渐创建了中国首个妇科内分泌诊疗中心(现称妇科内分泌科)。

现在回过头来看,妇科内分泌在妇产科领域已经成为了一个比较新兴前沿的学科,发展很快。这跟中国这些年整体健康水平的提升是脱不开的。北京女性预期寿命86岁,而女性平均绝经年龄49-51岁,意味着女性一生中将近一半的时间都是在绝经后度过。绝经对女性的影响不仅是绝经那两三年,缺乏雌激素的影响是全面的,包括老年性痴呆、骨质疏松症、心血管疾病等。

正常更年期都这样,更不用说早绝经的人了。早绝经二三十年,就提前二三十年衰老,各种慢性病都会提前。

卵巢早衰发生得越早,带来的危害就越大了,而且现在很多人,甚至我们整个社会还并没有意识到这个危害,以为卵巢只是跟生孩子有关,这种观点是大错特错的。

有位十几岁卵巢早衰的小姑娘的家长来问我:孩子还能长高吗?我说:孩子要是不治疗,个子越长越低。为什么?因为骨质疏松。

虽然只有十几岁,但这孩子可能骨质疏松,可能压缩性骨折,就像老太太一样越长越低。听到这里家长非常紧张,孩子也很紧张。但是如果医生不告诉患者卵巢早衰的危害,他们意识不到危害,意识不到卵巢的重要性。

卵巢早衰中,医源性卵巢早衰占据了大概一半的数量。世界卫生组织(WHO)的数据显示,中国每年新发恶性肿瘤超过450万例,据保守估计,中国每年至少有100万女童与育龄期女性因放化疗导致医源性卵巢早衰。

我特意提到了医源性的卵巢早衰,因为它是目前唯一可以防治的卵巢早衰,卵巢组织冻存是防治医源性卵巢早衰的最佳方案,但目前我们卵巢组织冻存库里进行卵巢组织冻存的只有500多例患者,远远达不到每年至少100万女童与育龄期女性的生育力与卵巢功能保护的需求。

人们对卵巢早衰有很深的误解,以为只影响生孩子,而实际上,卵巢对健康和生活质量的影响才是重大的,这个器官对女性极其重要。

巨大的认知鸿沟面前,我们整个社会对卵巢早衰的关注都远远不够。像一些需要骨髓移植的血液病等,很多医生意识不到后续的健康问题,比如:移植之前要不要告知家长这些危害,先把卵巢先保护起来。当然,可以理解,他们一般就是先保命,但随着现在移植成功率的提升,要不要多想几步孩子后面的生活呢?

这种事情,我在门诊遇到太多了。有时候半天来20多个患者,都是这种情况——以前抗肿瘤治疗时做过放化疗,然后卵巢早衰了。长大了来不了月经,小孩精神状态也不好,听课也听不进去,成绩也不好,体质弱,三天两头生病,个儿也长不高,(卵巢)已经衰得没有办法了才来。还有人从移植群里听说了这个技术就满怀希望带着孩子们都来了,但是我很难过的是,很多过来的孩子都已经失去机会了。

我们的医学科普教育还不到位,信息不对等。我作为妇产科生育力保护的专家很清楚生育力保护的重要性及保护方法,可是其他学科,儿科、血液科、肿瘤科、乳腺科他们并不完全了解,患者与家属共同的误区往往是:先保命,再说其他。有很多医源性卵巢早衰的患者就是这样丧失了生育力保护的机会(窗口期)。但也有的患者及家属只知道放化疗会影响生育能力,并不知道卵巢早衰还会对卵巢功能和全生命周期健康产生影响。

越研究卵巢,就越发现,我们对于这个器官的认知还远远不够。这些年我们也是做了很多相关临床及研究,却只揭开了一点面纱。

2016年,我们团队成功完成了中国首例冻存卵巢组织移植手术,伴随着7年来的临床随访,我们发现她的卵巢不仅仅生育功能正常,而且卵巢功能也正常。

对于卵巢早衰的患者,我们传统的治疗方式是激素治疗,但越来越多的临床证据显示,激素治疗无法完全替代卵巢功能。我们首例移植后妊娠并自然分娩的患者,她是一位骨髓增生异常综合征的患者,在骨髓移植后,她的卵巢功能彻底衰退了,再也没有来过月经,脸上出现了很多老年斑,像个老太太。自体卵巢移植后3个月,她的卵巢功能恢复正常,月经自然来潮,她的面部开始有弹性,变得白里透红,斑也褪去了。仅仅给她激素补充达不到这个效果,如果只补充激素的话,骨质疏松缓解了,心血管方面能够起到一些保护和防治作用,但远远不如她自己的卵巢。

这不光是我们中心观察到的结果,2021年比利时鲁文天主教大学妇科研究室主任Dolmans等回顾了欧洲五大中心285名妇女冷冻卵巢组织移植的结局,几乎所有接受自体卵巢组织移植的女性都能看到内分泌功能的恢复。

我们还有很多放化疗导致卵巢早衰的患者,放化疗后全身瘙痒,反复出现接触性荨麻疹,用任何抗过敏药都无法缓解。但我们卵巢移植的患者,卵巢组织移植一个月后,经过检测卵巢功能的所有指标虽然还没有恢复正常,但她的荨麻疹已经自然消失了,不再出现了。移植三个月后,卵巢功能恢复正常。当患者来我门诊复诊时,我抬头一看,她像变了个人似的,整个面色都白里透红的,很健康。

所以说,卵巢不仅是有产生激素的功能,它可能还有一些免疫方面的功能,还尚未挖掘出来,还需要我们慢慢去发现。

卵巢冻存移回的片数是由卵泡的密度决定的。目前我们每次移植的冻存卵巢组织最少的是3片,最多的是6片。有的人冻存的很多,冻存的卵巢组织超过50片,可以分批移植,这样预测她的卵巢功能可以延长30-50年。

我们的首例冻存卵巢组织移植的患者,是一位35岁的宫颈癌患者,当时还很保守,冻存了一侧卵巢的一半,只有7片卵巢组织。剩余的一个半卵巢按照传统方法悬吊,之后进行了放化疗。在放化疗结束后,余下的卵巢功能全部被破坏,患者卵巢功能彻底衰退,出现了严重的更年期症状。1年后,经多学科专家讨论,移植了4片卵巢组织。移植3个月后,卵巢功能恢复正常。这移植的4片卵巢组织中的卵母细胞数,如果是按照不冻存的正常卵细胞凋亡的速度来讲,维持一年就很了不起了,可是现在卵巢组织移植术后已经7年多了,她的卵巢功能依然正常。这是我们在实践中发现的一个卵巢的新奥秘,冻存之后卵巢中卵泡的凋亡速度可能减慢了,这也是我特别感兴趣的一个研究方向。我们真的很惊讶。

迟到17年的卵巢组织冻存

相比于卵子冻存、胚胎冻存这两项更广为人知的冻存技术,卵巢组织冻存准备和取样时间短,更重要的是这是一次由点及面的革新。

如果冻一侧卵巢,有的卵泡数估计得有几十万,这是卵子冻存、胚胎冻存不可比拟的。卵巢组织里面有不同种类的细胞,冷冻过程中需要将冻存液渗透均匀,细胞冻存后,复苏后依然维持良好活性,这些都要逐步完善改良达到最佳。移植后局部缺血导致的卵泡丢失等仍然是目前冻存卵巢组织移植面临的严峻问题。正因如此,全国很多中心都在进行相关研究,但有移植成功报道案例的只有我们中心,目前已经成功移植19例,并且有一位患者在移植后自然妊娠并分娩一健康婴儿,已经2周岁了,这证明我们的冻存方法是安全有效的。

卵巢组织冻存移植我们中国晚了17年,2004年,全球第一个冻存卵巢组织移植的孩子诞生,2021年,中国首例冻存卵巢组织移植后活产在我们中心诞生。但我们有后发优势,国际上冻存卵巢组织移植后存活平均成功率70%,目前,北京妇产医院已经成功完成卵巢组织冻存移植19例,成功率是100%。

目前在国际上,做过10例移植的就可以称为大中心了,全世界这样的中心只有20多个,本中心是中国唯一位列其中的中心。两会期间,我作为全国人大代表也在提倡对年龄相关的生育力下降女性进行生育力保护保存,生育率对国家至关重要,人口问题是国家战略问题,总书记在二十大期间指出把建立和完善生育支持政策体系作为国策。

当前生育率下降,医源性因素也是重要因素之一,据估计,仅医源性卵巢早衰的患者每年就至少有100万,卵巢除生育功能外还发挥着维持女性内分泌功能的关键作用,所以卵巢功能过早衰竭,各种慢性病,骨质疏松,还有心血管疾病,甚至痴呆的风险是明显增高的。比如说心血管疾病,绝经前和绝经后的人,同样年龄的人,后者比前者增加2~6倍。

 

话题:



0

推荐

知识分子

知识分子

3605篇文章 1天前更新

由饶毅、鲁白、谢宇三位学者创办的移动新媒体平台,现任主编为周忠和、毛淑德、夏志宏。知识分子致力于关注科学、人文、思想。我们将兼容并包,时刻为渴望知识、独立思考的人努力,共享人类知识、共析现代思想、共建智趣中国。

文章