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印度研究称血浆治疗新冠无效,实锤了吗?

撰文 | 汤佩兰
 
责编 | 陈晓雪
 
9月10日,印度医学研究理事会(ICMR)的研究人员在预印本网站 medRxiv 发布了对来自印度全国39家医院、464名新冠中症患者接受恢复期血浆的研究结果。
 
论文显示,在2020年4月22日到7月14日之间,被随机分到干预组的患者在24小时内接受了两剂200毫升的恢复期血浆。结果表明,恢复期血浆对新冠患者的病情缓解或死亡率降低没有作用 [1]。
 
《科学家》(The Scientist)杂志称,这一预印本研究是 “世界上第一个完成的恢复期血浆疗法治疗新冠肺炎的随机对照试验。” 尽管尚未通过同行评议 [2]。约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院免疫学家 Arturo Casadevall 在接受《科学家》杂志采访时评论说,“这是针对恢复期血浆完成的首个RCT,我认为这是一项重大成就。”
 
那么,在治疗新冠肺炎上,这意味着血浆疗法被 “判了死刑” 吗?
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01 专家表示研究本身有不足
 
在厦门大学附属翔安医院重症医学科主任医师李克看来,就该研究的试验数据来看,干预组中的一部分患者接受的是测不到抗体的恢复期血浆,在试验对照设计中应该使用有抗体的血浆进行治疗。
 
“从(该研究)目前的试验来看,即使有抗体效果也不见得好。” 李克评论说。
 
美国国立卫生研究院博士后研究员王宇歌在接受《知识分子》采访时也表示,血浆治疗本身是一个个体差异极大的方法。“一般认为这种恢复期的血浆或者血清,它肯定是有抗病毒作用的,这是一种经验治疗。(但)从康复病人身上抽的血浆本身就有很多变量…… 血浆和血浆之间差异很大。”
 
因此,王宇歌表示,理论上在采集康复患者的血浆后先进行中和活性评估,在一定的中和活性标准下再进行康复者血浆用作其他患者的治疗。“否则将没有中和活性的血浆输入患者体内,还可能会给其他人带来不良的副作用。”
 
另外,李克指出,两个分组中有基础疾病的患者分布不均,尽管论文作者称已用统计学方法进行调整,但仍可能对结果产生一定的干扰。
 
来自英国巴兹保健和国民信托(Barts Health NHS Trust)的血液学家阿德瑞·安纽(Adrian Newland)认为,随着基本救治护理能力的提高,死亡率也会降低,因此如果恢复期血浆发挥的作用很小,影响会更不明显 [2]。
 
不过,《自然-医学》杂志(Nature Medicine)9月15日发表的一项小样本回顾性研究则提示,康复者恢复期血浆可能能够有效治疗新冠肺炎,继续验证还需进一步研究 [3]。
 
这项研究评估了纽约市西奈山医院39名重症或危重新冠肺炎患者应用康复者血清治疗的有效性,并按照相应的标准治疗进行对照。结果发现,患者经过恢复期血浆治疗,14天后需要接受输氧的比例为17.9%,而对照组中28%的患者需要额外输氧。治疗组相较于对照组输氧需求量有一定的降低,病死率也有明显下降。
 
另外,一篇发表在 medRxiv 上尚未经过同行评议的论文,对来自12项小规模试验共计800多名参与者的数据进行了荟萃分析,结果发现恢复期血浆治疗能够将死亡率从26%降低到13% [4]。
 
对于该荟萃研究结论的可靠性,佐治亚州亚特兰大市埃默里大学儿科医生卡桑德拉·约瑟夫森(Cassandra Josephson)在接受 Nature 杂志采访时指出,要谨慎从不同研究的数据中得出结论,其中会涉及到不同的血浆剂量以及针对病情严重程度不同的患者 [5]。
 
目前,由于涉及到临床试验伦理等方面的问题,有统计学意义的大规模、随机对照临床试验很难开展。
 
02 血浆疗法研究难有统一标准
 
今年6月,中国科学家曾在医学期刊《 JAMA 》上发表有关恢复期血浆治疗重症新冠患者的一项开放标签、多中心、随机临床试验。这个在中国武汉市7家医院进行、共有103名患者参与的研究显示,与单独的标准治疗相比,标准治疗合并恢复期血浆疗法未显著缩短重症患者在28天内的临床改善时间。该试验由于提前终止,因此可能不足以监测在临床上的显著差异 [6]。
 
血浆疗法本质是以抗病毒为目的的治疗,由于恢复期血浆里面有抗体,可以中和病毒,防止病毒感染其他的细胞。跟其他以抗病毒为目的的治疗面临的难题一样,王宇歌指出,由于患者在感染后一周的病毒复制非常迅速,但此时大部分尚未得到诊断,很可能错过了抗病毒治疗的最佳时间。
 
另外,他指出,不同地方不同医院的血浆采集技术不一样,血浆制品的评估也缺乏严格统一的标准。因此虽然都叫作血浆治疗,但实际上有很大的差异。
 
此外,恢复期血浆的活性中和抗体表现也受到关注。王宇歌介绍,现在每个进入临床试验的疫苗,比如 Moderna、辉瑞等公司的疫苗,临床试验结果都会跟恢复期血浆进行对比,设置平行对照,通过恢复期血浆的比较来查看疫苗的效果。
 
“一般认为,疫苗的诱导中和活性应该高于恢复期血浆,这样可能才对(新冠病毒)感染有保护力。” 但与疫苗会形成的免疫记忆不同,王宇歌介绍,恢复期血浆的保护期限很短,可能不会超过一周。
 
就治疗本身而言,血浆疗法也有其局限性。北京大学生物医学前沿创新中心主任谢晓亮曾介绍,血浆疗法是将康复期病人的血液离心,取上层清澈的血浆部分注射给病人。“有一定风险,因为血浆因人而异,是一个复杂的混合物;而且血浆来源有限,不能大规模使用” [7]。目前,谢晓亮与其团队正在研究如何快速找到并制备高纯度中和抗体,让其作为药物代替血浆注射给患者。
 
8月23日,美国FDA通过将恢复期血浆用于新冠住院患者治疗的紧急使用授权(EUA)。美国总统特朗普和美国卫生与公共服务部长历克斯·阿扎尔(Alex Azar)称,使用恢复期血浆能够将死亡率降低35%。但该数据尚无证据或有力研究支持,也因此FDA通过紧急使用授权的做法被认为受到政治压力,在科学界引发争议 [8]。
 
该恢复期血浆疗法研究报告的作者之一、印度临床血液学家 Pankaj Malhotra 表示,这一研究结果不会对印度的临床实践产生太大影响,因为血浆疗法在印度非常流行。但可能会使得该国的非法血浆买卖有所减少 [2]。
 
参考文献
 
[1] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.03.20187252v2
 
[2] https://www.the-scientist.com/news-opinion/indian-study-shows-no-survival-benefit-of-plasma-in-covid-19-67931
 
[3] https://www.nature.com/articles/s41591-020-1088-9
 
[4] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.29.20162917v2
 
[5] https://www.nature.com/articles/d41586-020-02324-2#ref-CR3
 
[6]https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2766943
 
[7] https://mp.weixin.qq.com/s/DvKohEU6D3kU1mFlofBuXg
 
[8]https://www.statnews.com/2020/08/23/fda-under-pressure-from-trump-expected-to-authorize-blood-plasma-as-covid-19-treatment/



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