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图源:pexels

撰文 | 苏惟楚 宋安娜

责编 | 徐卓君
 

浙江日增100万感染者,青岛日增50万,东莞日增25万……

疫情海啸呼啸而至,北京、湖北、河南、天津、四川、浙江等多地医生都在鏖战新冠病毒,重症高峰正冲击其中一些地区,临床一线告急,医疗资源的挤兑随之而来。

医务人员大量感染加剧了医疗资源的紧张,多家医院医生称,最多的时候,医护减员超过一半。

泌尿外科、胸外科、心外科等科室的医生都在支援急诊和重症;没有床位,医院调用其他科室的病床,一些外科手术暂停;北方一家呼吸科规模排名全国前列的医院,急诊接待量是平时的5-6倍,重症床位扩容到平常的三倍。

但就算是这样,“急诊科门口天天排着120,好多病人都没地儿下车,因为里边没有地方;病人都呼吸衰竭了,气管插管插上了,都没床可收,只能在急诊等着。”

一位呼吸科医生告诉《知识分子》,在很多地方,整个医院被投入收治新冠病人。

不只是缺人手,还缺仪器和设备。北京多家三甲医院呼吸机紧张,一位北京的急诊医生称,源源不断的病人被送来,躺着、坐着、站着,大厅、楼道全是人。被送来的大多是65岁以上的老年人,一些人血氧饱和度大多在百分之八十多,有人甚至仅有六七十,但急诊留观室、抢救室、ICU、输液室全是人,呼吸机没有了,氧气袋很快用完了,患者家属围在医生身边喊,“你怎么不救命啊。”

“我甚至会建议他们去网上下单买制氧机,”这位年轻的医生近乎崩溃,“但我又知道,这个时候要么可能没有货,要么货发不出来。”

北京一家大三甲医院的外科医生告诉《知识分子》,急诊和发热门诊的楼道都挤满了人,连氧气都得轮流用。

大规模感染让医护人员们猝不及防,同时,临床上出现大量肺炎病例,甚至再现“白肺”——这意味着患者出现严重肺部感染,呼吸衰竭,救治难度大。中部地区一家三甲医院的呼吸内科医生告诉《知识分子》,他所在的科室每天都有人病危需要抢救。

种种令医护人员和公众一再发出疑问,我们此前对奥密克戎引发的大流行是否有些轻视?

 

1、挪不出呼吸机,我捏了一晚上球囊

“相比12月上旬,现在更明显的是重症增多。”

北京一家三甲医院急诊的医生说,她如今在急诊见到的病人,百分之七八十以上都符合重症的标准。目前,她在的急诊诊室分白班和夜班,白班三个大夫,每天可能看150个病人,但仍有四五十个病人轮候不上。最多时,她工作了15个小时,不吃不喝,站起来就被患者家属围了回去。

这位医生工作6年多,从没有见过这样的情况。急诊一般会按照秋冬季病人增多,对氧气、呼吸机需求增多进行储备,此前也极少出现氧气或者呼吸机不够用的情况,但如今的储备远远无法满足涌来的急重症患者。

“目前唯一有条件让病人吸氧的是输液室,也要排队,当轮到病人输液时,两三个小时里,患者坐在这个位置,就能用到与座位相对应的氧源。输完液之后,患者立刻给下一个人让位置,因为后面还有二三十个人等着去吸氧。”

她所在的医院不断在急诊加床,“但加的也只是有一张床位,躺在大厅里的人没有吸氧,没有心电监护,没有呼吸机。”日前,医院又新开了临时重症监护室,新增40多张床,新开了三个内科病房收治新冠感染者。但还是不够,新开的重症病房里,呼吸机也全部用完了。

“挪不出呼吸机,我捏了一晚上球囊,”浙江一位医生讲。

河南一家三甲医院 ICU 医生告诉我们,平时,ICU里最多有5台ECMO同时工作,但如今,15台ECMO每天同时满负荷运转,以供呼吸衰竭或多器官功能衰竭的患者,尽管这样,还有新的病人在等待上机。

人手短缺是考验这家医院的其中一个难题。这位医生所在的科室有40位医生,120多位护士,大部分医护人员感染,一些人因为体温过高休息,其他人带病工作。

日前,他所在的科室收到信息,要求准备一支医疗团队,包括4名医生、53名护士,随时准备支援北京。

城市如此,部分县乡也感觉到了压力。河南东北部的一个县城,人口77.6万,县城有三家医院有ICU,其中一家医院的ICU医生说,自己从业17年,从事重症9年,从来没遇到过重症资源不够的时候:往常,10张病床都没满过,如今已经在满负荷运转。

农村的病人源源不断送来,但他们收不了,也转不上去,市里和省里的ICU全都收满。

当下,病毒以极快的速度扩散,重症比例不断增加,医生们不得不发出警示,“一些地方的局部医疗挤兑已经发生。”

由于重症资源短缺,医院不断扩大呼吸科和ICU的规模,征调其他科室的病房、人手。一些医院的部分外科手术被暂停择期,往年,在冬季容易出现急性加重的病人,比如呼吸科常见的慢阻肺患者,此时可能面临无处可去的局面。

有限的资源还将一些医生置于选择困境。不止一位年轻医生提到,他们很多时候都处于“只有一台呼吸机或一张床位,都是比较重的病人,应该给谁用”的难题。

“有时候,护士跟我说,那个地方空出一张床,你让谁去,我看到一个比较重的病人,我说你快去吸氧,但后面我看到比他还重的病人时,会后悔为什么没有留给他。”北京三甲医院的急诊医生表达自己的无力,“最近一度很崩溃,我看见了那么多人,但能救多少?”

外界有声音认为,自2020年开始,重症医学科和呼吸科被大力重视。但多地重症医学科的医生表示,他们所在的综合医院的重症科室床位并没有扩容,“投入得并不明显,可能主要投入在定点医院”。

11月底,一份工作函在网上流传,要求调查各地除部队医院以外全部二级以上医院的开放床位数、ICU床位数、ICU医护人员数、重症抢救设备数等信息。要求在12月2日之前填写完成。一些重症医学科的医生向《知识分子》证实确有统计其事。

一家北方城市的专科医院重症科医生提到,2020年,他所在的城市总体规划了5000张病床,用于重症病人救治。但直到今年 11 月的疫情动员会上才要求各个医院实打实把重症床位准备出来,“有些医院院领导还不清楚这事儿”。

近日,一份12月21日的文件流出,北京卫健委发布重症医疗救治准备设备应急采购项目的招标需求,设备包括彩超、有创呼吸机、ECMO等。

11月12日,国家卫生健康委副主任雷海潮称,我国每10万人口的重症医疗床位不足4张。12月9日,国家卫生健康委医政司司长焦雅辉表示,全国重症医学床位总数是13.81万张,重症医学床位接近10张/10万人的水平。床位不断扩容,近日,焦雅辉称,截止到12月25日,全国重症医学床位总数是18.1万张,10万人有12.8张床位。

 

2、引起肺炎的概率远高于流感,我们轻视奥密克戎了吗?

临床医生察觉到,事情是从11月开始变化的。

以北京为例,“在此前,当发现新冠感染者时,会把他们送往定点医院,”北京一家三甲医院的一线医生称,“但从11月中旬到下旬开始,方舱已经满员,定点医院已经无法接收在普通医院发现的新冠感染者了,从那时候开始,我们医院的急诊暂时关停,自己应对这部分感染者。”

12月8日,她所在的医院重新开放急诊,第一周,涌来的病人大都是轻症,二三十岁或四五十岁的人,发烧咽痛,胸片都不需做,仅用开一些药。

又过一周,急诊出现的重症明显增多,大都是老年人,发烧三四天甚至一周以上,喘得极快,甚至家人已经无法唤醒,许多人的血氧饱和度百分之八十多,甚至有人低至六七十。

“即使肺部CT显示病变的面积没有那么大,但对于一个八十多岁的老年人来说,这些可能足以让他出现呼吸衰竭。”

在临床上,多地医生发现越来越多的患者出现了肺炎症状。安徽医科大学第一附属医院呼吸内科的一位副主任医师在社交媒体上提到,一天上午在门诊看了60个病人,几乎都是新冠阳性,其中80%都有不同程度的肺炎。

这是此前极少被提及的,奥密克戎流行以来,大众更多被告知,这是一种上呼吸道疾病,就在12月26日,国家卫健委宣布,将新冠肺炎更名为新型冠状病毒感染。

武汉大学人民医院呼吸内科主任医师余昌平告诉《知识分子》,我们对奥密克戎还是认识不太足,还是有一些轻视它。

“以前有专家说,比流感都轻,但从放开之后感染的情况来看是有误解的,新冠病毒感染引起肺炎的概率远高于流感”。

同济大学附属上海市肺科医院呼吸监护室副主任医师张黎在接受澎湃采访时说,大概20%的患者存在普通型肺炎。

“我们实验室的数据也是这样,它更偏向上呼吸道,但不是完全不感染下呼吸道。”美国俄亥俄州立大学病毒学专家刘善虑告诉《知识分子》。

中日友好医院副院长、呼吸与危重症医学科主任曹彬在呼吸界直播时透露,“各个医院呼吸科感染科医生都很清楚,奥密克戎引起的病毒性肺炎也非常多,有的病情还非常严重……大量病人的重症确实是由于病毒性肺炎造成,多发生在脆弱人群,比如65岁以上老人、肥胖、合并基础疾病、肿瘤、免疫缺陷等,但最可怕的是,没有明显基础病的病人,也可以引起奥密克戎病毒性肺炎。”

虽然目前比例并不高,但一些患者确实出现了“大白肺”。前央视主持人樊登的父亲去世时,胸部CT显示,肺部已经大面积变白。医学影像上,健康的肺部是黑色的,当肺部被炎症大量浸润,影像上显示出大片的白色时,则被称为“白肺”,重症的“白肺”患者,死亡率40%以上,部分患者会留下肺部纤维化的后遗症。

 

3、巨大的落差何以发生?

在12月大流行之前,无论是医生、科学家还是还是公众,普遍认为奥密克戎的致病力已经大大降低,但当下在临床一线发生的,打了我们措手不及。

甚至有网络传言称,目前在中国流行的并非奥密克戎毒株。

这种巨大的预期落差何以发生?

病毒学家和医生们普遍认为,跟当前的季节、人群的免疫水平较低和医疗挤兑的发生都不无关系。

“冬季天冷,尤其在北方,呼吸道预防病毒侵入的的能力被削弱”,广州市第八人民医院感染病中心首席专家蔡卫平向《知识分子》解释。

美国俄亥俄州立大学病毒学专家刘善虑则表示,冬天不仅有新冠病毒,还有其他呼吸道疾病。“今年流感提前到来,流感可能合并新冠。重症的高发,有一部分季节的原因。”

临床上新冠合并流感的病例并不少,但因为二者临床表现相似,鉴别诊断困难。合并感染后发生的急性肾损伤、急性心力衰竭、继发性细菌感染、多叶浸润和进入ICU的几率增加。

当下,由于重症病人增多,坊间流传当下毒株是德尔塔变异株甚至是原始毒株的猜测。

但中国疾控中心病毒所所长许文波在12月26日的国务院联防联控机制新闻发布会上称,根据实时动态监测,国内没有发现德尔塔变异株正在流行,也没有发现德尔塔变异株与奥密克戎变异株重组。自12月初至今,国内监测到的9个流行新冠病毒亚分支,都属于奥密克戎变异株。且奥密克戎“总体变成致病性明显增加的可能性比较小。出现传染性和致死率更高的毒株,可能性就更小。”

然而,一位不具名的病毒学家表示,评估新冠病毒的毒力,不仅仅看病毒本身的致病性,还要看人群免疫能力。“在全球范围内,中国的人群免疫力属于较低的水平。在欧美和新加坡等地区,人群通过疫苗接种和自然感染获得了较高的免疫屏障;而非洲地区则经历了一波又一波的自然感染。所以即便是同一个突变株,在这些地区造成的‘杀伤力’,也要低于刚刚面临第一波感染潮的中国。”

疫苗被普遍认为能降低重症和死亡风险。专家们指出,在中国,当前,许多人距离接种最后一针疫苗已经过去了很久,这意味着保护力的衰减。

2022年10月,香港大学医学院在《柳叶刀》刊发了一篇复必泰疫苗与科兴疫苗有效性对比研究,文章纳入了香港第五轮疫情约100万名新冠感染者。研究中“重症”和“死亡”病例,完成两剂疫苗接种的中位时间超过4个月,复必泰中位数为167天,科兴的中位数为125天。

研究称,三针科兴疫苗在三个月内能够有效预防重症和死亡,三个月后保护力出现大幅下降,预防感染能力较弱,而两针科兴已远不足以对抗奥密克戎变种。

“根据我们9月份发表在《新英格兰医学杂志》上的研究,第三针mRNA的有效率每30天降低17%~20%。就此算来,一年至少需要接种一次疫苗,”刘善虑说。

当前,奥密克戎传播力和免疫逃逸能力增加,感染人群呈指数增长。临床医生们观察到,临床上一些重症的出现,是因为没有得到及时治疗,从轻症发展而来的。因此,加强基层救治能力,及时接诊轻症病人被认为刻不容缓。

临床医生们很难说清“重症比例是否有所增加”的问题,对于当前暴露出来的重症高峰,一个共识是“感染人群基数太大,导致在每一家医院,重症看起来很多。”

但在当下,中国感染者有多少,重症有多少,重症比例有多少,重症患者中是否合并别的病毒感染,接种了几针疫苗,这些数据暂时还不明晰。  

 

冯灏对此文亦有贡献

 

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由饶毅、鲁白、谢宇三位学者创办的移动新媒体平台,现任主编为周忠和、毛淑德、夏志宏。知识分子致力于关注科学、人文、思想。我们将兼容并包,时刻为渴望知识、独立思考的人努力,共享人类知识、共析现代思想、共建智趣中国。

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