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勿忘非典“天井”:警惕输液室里的交叉感染

 
撰文 | 宋宇铮(知识分子编辑部) 责编 | 陈晓雪
 
“我想肯定会有一部分病人在这期间,本来是因为看别的病留观的,最后在这个空间里感染上SARS。我想肯定是有这样的病人。”
 
2003年7月播出的央视新闻调查《“非典”突袭人民医院》节目中,北京大学人民医院急诊科主任朱继红在面对记者提出的院内交叉感染风险问题时,连续两次给出了肯定的回答。他所说的“这个空间”是医院的急诊输液室(留观室),也是当时为公众所熟知的“天井”。
 
“天井”于2002年底在资源紧缺的北大人民医院临时投入使用,里面曾配有27张床、25把输液椅,相互间距大多不足半米,人多时还会在过道再加几把椅子,远达不到飞沫传播1米的安全距离。非典疫情期间,曾有大量未被确诊的非典患者在这里输液留观数小时甚至整夜,以致朱继红毫不避讳地将其称为“SARS病人的聚集地”【1】。
 
隔离条件的不足、格局上同其他科室、收费处的联通以及医护人员防护措施的不当,使“天井”最终成为北大人民医院最大的传染源,从2003年4月10日四名“天井”值班护士病倒到4月24日建院85年来首次停诊,北大人民医院共有非典确诊及疑似病人205例,急诊科副主任丁秀兰与护士王晶牺牲。
 
在2004年北京市疾控中心与世卫组织中国办公室共同发表在《Emerging Infectious Diseases》上的一篇流行病学文献指出,非典疫情期间北京市有大量“不具备接触史”的病人被确诊为SARS。他们认为,这其中既有当时部分机构诊断过度的原因,也有许多发热门诊隔离、分诊措施不到位致使普通发热患者于不知情条件下暴露于潜在SARS感染者中的因素。在疫情过后的流行病学调查中,他们发现曾前往发热门诊就诊是初期无症状或症状与SARS不符的普通人最大的感染风险因素【2】。
 
无独有偶,韩国国家癌症中心的流行病学家Moran Ki在对2015年韩国中东呼吸综合征(MERS)疫情进行流行病学回溯时也发现,该国186名确诊患者中,99%都是在医院被感染的。在总结经验教训时,她同样认为韩国医院病房的人员集中与过度拥挤是重要原因之一。在发表于《Epidemiology and Health》的论文上她这样写道:“为了减少开支,50%的病房中摆着至少四张床,而患者家属又需要承担一定照顾责任,因此病房中总是拥挤着患者、亲友、护工等各种人…大量患者绕过转诊程序,选择通过急诊渠道在大型三级医院就诊也加剧了感染风险。”【3】
 
这段描述其实又带出了传染病疫情中医院感染的另一个高危群体——患者家属。对于患者本人不是传染源的家属而言,长时间的陪同,甚至一两次的探望都可能感染病毒。在韩国MERS疫情中,38%的感染者为探视亲友与护工,北大人民医院的超级传播者秦某则曾探望过后来因非典离世的继母,最终陪同其前往人民医院就诊的儿子也不幸染病。
 
吸取历史中不断重演的传染病防控教训,世界卫生组织在2015年支援非洲埃博拉疫情,建设社区诊疗中心时曾明确要求:患者亲友不得进入分诊区,需在专门区域等候;候诊区病椅摆放不得间距不得小于1米【4】。联合国儿童基金会的一篇流行病学研究显示,相比在其他医疗机构就诊,通过其所设立的此类社区诊疗中心进行初诊的埃博拉患者的基本传染数(R0)降低了13%-32%【5】。
 
今天抗击新型冠状病毒最前线的武汉是否同样能够尽量规避或减少留观区域的交叉感染呢?从多位患者的自述与媒体报道来看,我们非常担忧这样的风险在武汉各级指定发热门诊仍然存在。
 
1月28日,中国青年报记者探访位于汉阳区的一家收治新型冠状病毒确诊/疑似病例的三级甲等医院时,拍下了输液室与走廊的两张照片。【6】
来源:中青报·中青网记者 王嘉兴
 
从图中我们可以发现,这家医院有大量患者在门诊输液,甚至已经拥挤到了留观室外大厅、走廊的位置,各座椅间紧密相连,距离远小于1米。狭窄的走廊上更是输液者与旁人摩肩接踵。同样值得警惕的是,我们可以发现在输液者身边往往还坐着一名甚至更多的陪护家属,加大了拥挤程度与交叉感染风险。
 
在急诊与发热门诊接受输液治疗的都是普通发热患者吗?从近日患者的自述与医务人员的采访来看,恐怕任何人都很难做出这样的保证。
 
在微博平台上,直至今日,仍有多位患者主动公开自己的检验报告与处方,甚至进行实名认证,表达自己被诊断为疑似病例后只能在门诊进行输液治疗。从输液单来看,许多患者所接受的静滴药物是“拜复乐”,时间则可长达数日,需往返医院与住所间。
已获得微博实名认证的武汉市患者冯某的门诊注射卡
 
在1月28日接受中央电视台记者采访时,武汉大学中南医院急救中心护士长田钰表示,急诊接诊的患者中会有很多隐性新型冠状病毒感染的患者,在一线有很大暴露风险,很多同事也都是在这样的情况下被感染的。【7】
来源:央视网
 
大量潜在新型冠状病毒感染者在门诊输液会带来怎样的传播风险?些接受输液治疗的患者而言,利弊又各自如何?厦门大学附属翔安医院重症医学科主任李克在接受《知识分子》采访时表示,这样的环境肯定会增加感染率,严格执行规定的情况下,疑似病例必须单间隔离等待确诊,家属也推荐在家隔离。在当前武汉市医疗条件不足的情况下,他更推荐疑似患者在家遵医嘱服药隔离,而不是前往交叉感染风险极大的发热门诊输液。对于输液单中出现的“拜复乐”,他则认为抗生素必须有适应症,如果是病毒性肺炎,用拜复乐没有意义。
 
自2019年初以来,全国多省三甲医院已取消或限制了门诊输液业务,其中既有我国过度依赖静脉注射给药导致不良反应(占所有药物不良反应的61%)的原因【8】,也有输液室环境狭小、交叉感染可能性高,即使需要也应尽量分流到社区的考虑。【9】
 
采访中多位专家呼吁,在武汉抗击新冠肺炎疫情的最前线,医务工作者与患者都更加注意防范发热门诊留观、急诊中心等可能暴露于潜在感染者中的风险。期待早日打赢这场没有硝烟的战争。
 
参考资料:
 
1. 央视网,“非典突袭人民医院”. (2003). http://www.cctv.com/zhuanti/newsprobe/dangan/7277_4.html
 
2. Wu, J., Xu, F., Zhou, W.,Feikin, D. R., Lin, C. Y., He, X., … Schuchat, A. (2004). Risk factors for SARSamong persons without known contact with SARS patients, Beijing, China. Emerginginfectious diseases, 10(2), 210–216. doi:10.3201/eid1002.030730
 
3. Ki M. (2015). 2015 MERSoutbreak in Korea: hospital-to-hospital transmission. Epidemiology andhealth, 37, e2015033. doi:10.4178/epih/e2015033
 
4. World Health Organization.(2014). Annexes: key considerations for implementing a community care centre(CCC): Ebola response (No. WHO/EVD/Guidance/Strategy/14.3). World HealthOrganization.
 
5. Pronyk, P., Rogers, B., Lee,S., Bhatnagar, A., Wolman, Y., Monasch, R., ... & UNICEF Sierra Leone EbolaResponse Team. (2016). The effect of community-based prevention and care on Ebolatransmission in Sierra Leone. American journal of public health, 106(4),727-732.
 
6. 中国青年报,钟南山发话前 武汉这位医生向附近学校发出疫情警报,https://news.sina.com.cn/c/2020-01-28/doc-iihnzhha5115434.shtml
 
7. 央视网,抗击新型冠状病毒感染的肺炎疫情:护士愈后重返急救一线,http://m.news.cctv.com/2020/01/29/ARTI3YltjE8sINovsJpJk7s1200129.shtml
 
8. 央视网,【新闻1+1】医院门诊停止输液,行吗?,http://m.news.cctv.com/2018/08/04/ARTINQMlqYklQBuG6xJLpX48180804.shtml
 
9. 人民网,四川一医院停止门诊输液被部分患者质疑 医生回应,http://sc.people.com.cn/n2/2016/1019/c345509-29168878.html
 



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