头条征集

治理问题疫苗，你有什么好建议？

愤怒刷屏，不如一条有力量的治理建议。《知识分子》在最近一周推送了两篇关于疫苗的文章（“美国的疫苗安全是如何监管的”、“问题疫苗的12个疑点和4个重要事实”），作为建设性讨论的基础，今天特公开征集治理问题疫苗的建议，请您在本文文末留言。希望您能简洁，有力，尊重事实和逻辑，有理有据地表达您的观点。文明发言，理性探讨，《知识分子》今天请你上头条。

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►图片来源：中国疾病预防控制中心

 

撰文 | 潘孝本

责编 | 程   莉

 

继2016年山东非法疫苗事件后，近日引爆舆论的长春长生疫苗事件，再一次将疫苗置于被质疑和排斥之中，极大影响了人们对国产疫苗质量的信任。但疫苗被认为是20世纪最伟大的医学突破之一，接种疫苗是预防和控制传染病最有效、最经济的措施。2018年7月28日是第八个“世界肝炎日”，国家卫生健康委员会再次提出“积极预防”。加强人们对乙肝疫苗的认识，显然很有必要。

消除肝炎，预防先行

 

尽管近年疫苗和治疗药物得到了长足的进步，病毒性肝炎仍是世界上最主要的健康威胁之一。世界卫生组织数据显示：全球约有3.25亿慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染者。2015年，病毒性肝炎所致的相关疾病造成约134万人死亡，这个数据与艾滋病和结核分别所导致的死亡人数相当。

 

2016年，世界卫生组织吹响了“消除肝炎”的号角，在其发布的《2016-2021全球卫生部门病毒性肝炎战略》中，世卫组织提出了至2030年消除病毒性肝炎这一主要的公共健康威胁的宏伟愿景，并明确到2030年全球乙肝和丙肝患者的检测比例达到90%，治疗比例达到80%的具体目标。但其《2017年全球肝炎报告》表明：目前慢性肝炎病毒感染者中的绝大多数人无法获得可拯救生命的检测和治疗，至少有60%的肝癌发生是因病毒性乙型肝炎和丙型肝炎没有得到及时检测和治疗所致。这些现状显然与其2030年战略目标相距甚远。

 

作为行动步骤之一，世卫组织将2018年“世界肝炎日”的活动主题定为“检测治疗肝炎”，提出“及时检测、及时治疗、及时治愈”的行动口号，作为全球各个区域和会员国的行动指南和实现目标。

 

结合中国实际情况，国家卫生健康委疾控局相应确定今年中国的“世界肝炎日”的宣传主题为：“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”，旨在号召全社会共同关注病毒性肝炎防治工作，积极主动接种疫苗，通过检测了解自身健康状况，并接受规范的抗病毒治疗，全面遏制病毒性肝炎危害。

 

在病毒性肝炎中，甲肝和戊肝一般属于急性自限性肝炎，相对危害较小；而丙肝疫苗尚未研发成功，积极接种乙肝疫苗显然是上述呼吁的重点。

 

历史照进现实

 

1963年，美国科学家Baruch Blumberg发现了乙型肝炎病毒。1975年，他研发出血源性乙肝疫苗，并把专利转让给默克公司。在中国，科学家们也为乙肝疫苗的研发和应用做出无畏的牺牲和不懈的努力。

中国的乙肝疫苗研制和国外同步进行。上世纪70年代，文革刚结束，原北京医学院的陶其敏教授（1931.10-2017.11，北京大学肝病研究所创始人）即开始从事乙肝疫苗研究。但当时科研条件有限，为加快研究进程，1975年，陶其敏不顾自身安危接种了自己所研发的中国第一支血源性乙肝疫苗——通过超速离心纯化乙肝患者血液中的乙肝表面抗原。她获得了疫苗安全性和有效性的第一手资料，为乙肝疫苗在中国的应用推广奠定了基础。此后为扩大生产规模及早应用，血源乙肝疫苗制备相关技术资料被无偿转让给了当时从属于卫生部、具有生产资质的长春生物制品研究所，而该所正是当前处于风口浪尖，去年净利润5.87亿的长春长生的前身。

 

血源性乙肝疫苗由于来源于患者血液，产量有限且可能存在有其它病原体的风险，尽管纯化过程使得存在活病毒的可能性微乎其微。幸运的是，基因工程技术在八十年代得到极大发展，免疫原可以通过转基因技术在体外细胞中源源不断的得以表达，这极大提高了疫苗的产量、安全性和品质。1989年，在北京生物制品研究所赵铠研究员推动下，美国默克公司以700万美元的价格将当时最先进的基因工程乙肝疫苗生产工艺转让给中国，而默克公司不再收取任何专利费或利润，也不在中国市场出售乙肝疫苗。而当时在美国，个体接种乙肝疫苗的费用是100美元。很显然，默克公司放弃了中国市场非常可观的盈利。1992年全国流行病学调查显示，中国有1.2亿的慢乙肝感染者。1993年，北京和深圳两地工厂开始生产重组乙肝疫苗，年总产量为4000万剂，中国儿童乙肝疫苗的接种开始走向普及。

 

面对乙肝疫苗中“利和义”的选择，当历史照进现实，对比显得意味深长。

 

乙肝疫苗功不可没

 

据世界卫生组织估计：2006年全球约27%新生儿在出生时接种了乙肝疫苗。截至2008年，已经有177个国家把乙肝疫苗纳入了本国的婴儿免疫接种规划，在2008年出生队列中，全球约69%的婴儿接种了3针次的乙肝疫苗。这种出生时普遍接种乙肝疫苗的策略已经大幅减少了乙肝高发区国家HBV的传播。在全球范围内，2015年5岁以下儿童乙肝病毒感染率约为1.3%，而在疫苗接种前感染率约为4.7%。

 

在中国，注射乙肝疫苗的收益更为显著，1992年我国乙肝表面抗原阳性率高达9.75%，乙肝疫苗纳入计划免疫管理后，新生儿感染率大幅下降。2014年的调查显示5岁以下儿童乙肝携带率已下降到0.32%。意味着实施乙肝疫苗以来，超过8000万的儿童免于乙肝感染。这显然在将来会大幅减少HBV相关肝炎、肝硬化和肝癌的发病率，并降低医疗负担。

 

2014年，世界卫生组织表彰称：“中国的乙肝免疫项目显著降低了儿童中的乙肝感染率，是中国公共卫生领域取得的最重要成就之一。”“接种乙肝疫苗是终生避免乙肝感染的最安全、最有效的方法。中国20多年来的情况已经清楚地证明了这一点。”

 

乙肝疫苗：你关心的几个问题

 

尽管疫苗的安全性已得到广泛证实，其普遍接种所带来的好处亦不言而喻。但公众对注射疫苗的安全性和必要性的焦虑时有发生。在全球范围，疫苗风波已有多起。近年美国的一些地区曾出现反疫苗运动而导致传染病的暴发流行；甚至现任美国总统特朗普2014年曾在推特上发文声称接种疫苗与许多健康儿童的自闭症有关——尽管这种联系已被完全否定。

 

在中国，近年关于乙肝疫苗的风波亦有多起，进一步了解乙肝疫苗，显然很有必要。

 

1 乙肝疫苗里含有什么？

 

目前批准在临床使用的基因工程乙肝疫苗，以体外培养的酵母或哺乳动物细胞所产生的重组HBsAg作为免疫原，完全没有感染性。重组HBsAg进行彻底纯化以去除细胞来源成分，添加铝作为免疫佐剂增强免疫应答（供肾功能不全的成年患者使用的新型重组乙肝疫苗，使用铝和类脂A作为佐剂）。由于生产工艺存在差异，不同品牌的疫苗制剂中所含HBsAg蛋白的数量不尽相同（成人剂量从10μg至40μg不等）。

 

乙肝疫苗既有单价配方，也有与其它疫苗（如百白破疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗、甲肝疫苗和灭活脊髓灰质炎疫苗）一起制成的固定配方联合疫苗。这些联合疫苗的免疫应答和安全性与各疫苗成分单独使用时相当，但出生时接种应使用单价乙肝疫苗。一般认为，国际市场上现有的各种乙肝疫苗产品在免疫学上是相当的，可以交替使用。

 

在某些配方中，以硫柳汞作为防腐剂。硫柳汞是是一种含汞的有机化合物，被视为安全的，且是使用最为广泛的一种防腐剂。没有证据表明疫苗中所含硫柳汞会对健康构成威胁。

 

2 为什么婴儿一生下来就接种乙肝疫苗？

 

在HBV感染的高发区，乙肝最常见的传播途径是母婴传播，而围产期是发生母婴传播的关键时间点。此外，乙型肝炎病毒感染的慢性化与感染年龄显著相关。约90%的新生儿HBV感染可发展为慢性肝炎，而此比例在幼儿期（<6岁）和成人中分别为约30%和<5%。因此世卫组织建议所有新生儿在出生后尽早（最好是在24小时内）接种首针乙肝疫苗，即便在乙肝低流行地区也是如何。如在新生儿期未接种的要及时补种。

 

3 如何接种乙肝疫苗

 

初次免疫时，全程需按照0、1、6个月程序接种三针。即注射第1针疫苗后，间隔1个月和6个月分别注射第2针和第3针疫苗。3针疫苗全部注射后才能完全有效。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫的儿童和高危成年人群。

 

对于HBsAg阳性母亲所生的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），并同时在不同部位接种乙肝疫苗。研究表明HBV阳性母亲所生的婴儿在接种乙肝疫苗后，HBV感染率显著降低。单用乙肝疫苗可阻断87.8%母婴传播，使用HBIG可进一步提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。但如母亲在服用其它药物，或有乳头皲裂，渗血，需遵医嘱或暂停哺乳。

 

4 成人需要加强免疫吗？

 

乙肝疫苗全程通常需要接种3或4针，在基础免疫最后一针注射后1-3个月，如测得乙肝表面抗体的浓度>10mIU/mL，可视为机体具备抵抗HBV感染的能力。接种疫苗后抗HBs滴度的峰值越高，其>10mIU/mL维持时间也越长。接种乙肝疫苗后产生免疫应答者，即便抗HBs滴度经过一段时间后下降到<10mIU/mL，也罕有受种者出现HBV感染或发生HBV相关临床疾病。在中国台湾省开展的一项研究表明：婴儿接种4针次乙肝疫苗15-18年后，尽管63%的受种者体内已无保护性抗体，但人群中HBsAg阳性率仍极低。香港大学的一项研究显示，曾接种疫苗而产生抗体的人士，尽管抗体水平下降，由于免疫记忆细胞的存在，可终身免疫，无需再注射加强剂。

 

据世卫统计数据，95%以上的婴儿、儿童和青年在接种全程乙肝疫苗后体内产生的抗体可达到具有保护作用的水平，全程完成乙肝疫苗基础免疫有效防止HBV感染，其效力可长达22年。虽然目前对乙肝疫苗接种后预防HBV感染的确切持续时间并不明确，但并没有证据表明在常规免疫后需要再增加一针以加强免疫。也就是说，普通人群已经完成3针接种程序后，并不需要进行常规抗体水平监测或加强免疫。但对于慢性肾病、艾滋病，以及曾服用免疫抑制剂的患者，其免疫功能低于常人，可能需要加强免疫，并检测其抗HBs的水平。

 

5 接种乙肝疫苗安全吗？

 

接种乙肝疫苗后出现不良事件并不多见，并且通常比较轻微，如局部疼痛，短暂可自愈的一过性发热等。尽管已开展过大量长期研究，但迄今并无证据表明乙肝疫苗接种可引发严重不良事件，有关严重过敏反应的报告更是非常罕见。世界卫生组织的全球疫苗安全顾问委员会确认乙肝疫苗具备极佳的安全性。不过，像其它疫苗一样，对乙肝疫苗的安全性仍应开展持续监测。

 

当然，也没有证据表明乙肝疫苗接种和格林-巴利综合征、白血病、多发性硬化症、哮喘、慢性疲劳综合征、自身免疫性疾病、婴儿猝死综合征、风湿性关节病、糖尿病的发生存在因果关系。

 

但如受种者对乙肝疫苗中任何一种成分有过敏史，或者有医护所告知的禁忌症，则应禁忌接种。

 

尽管广泛证据表明，乙肝疫苗具备极佳的安全性和有效性，但使用质量合格的乙肝疫苗是这一结论的前提。对企业生产和流通全环节进行严格监管是确保疫苗安全有效的保证。对疫苗安全事件中的相关问题，有关部门进行深入公正调查并透明公开报告调查结果，是恢复公众信心的关键。

 

鉴于人群的个体差异和医学水平的不断进展，正如世卫所强调，对疫苗接种中所发生的安全事件仍应进行持续监测和调查。在疫苗安全事件中，中国应建立何种赔偿和救济制度，值得进一步探讨。此外，在食品和药物安全领域，屡次指示“一查到底”仍屡犯的情况下，有关部门理应思考更深层次的原因。

 

（北京大学人民医院肝病科武楠博士对此文亦有贡献）

 

注：卡介苗也是在出生后24小时内接种，因此也被认为是人生第一针。