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SARS的加拿大国家记忆

 
编者按:
 
自去年入冬以来,我国16个省份出现人感染H7N9禽流感病例,截至今年1月公开报道的数据显示,已有200多人发病,80余人死亡。这也是2013年首次发现H7N9禽流感病毒以来,最为严重的一次疫情。近日,中国工程院院士钟南山在接受采访时也表示,H7N9病毒变异株已经出现耐药性,并呼吁民众不要接触活禽。
 
虽然中国疾病防控体系取得了长足进步,但传染病的阴影从未远离。2003年非典疫情殷鉴不远。14年前的那个春天,SARS不仅横扫中国,也在气候寒冷、地广人稀、向来不是传染病滋生之地的加拿大肆虐。加拿大成为除中国以外感染人数最多的国家,且病死率为全球最高之一。来自加拿大多伦多大学的李浩然医生近日撰文,重温这段令人难忘的历史,有助于我们更好地建设传染病疫情防控系统。
 
撰文 | 李浩然(多伦多大学)
责编 | 叶水送
 
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“超级病人”
 
2003年2月21日,香港京华国际酒店。来自中山大学附属第二医院的刘教授住进了该酒店九楼的911号房。数天前,当他收到侄儿婚礼的邀请函时,曾有过片刻犹豫。在临床一线工作多年,刚接触过几位肺炎患者,当时的他已经略感不适。但自行服用了抗生素以后,早先的症状已经没有那么明显,这才随老伴一起敲定了香港行程。
 
在刘教授夫妇入住后不久,来自多伦多士嘉堡的关老太太夫妇办理了退房手续,她此前也曾在九楼住了三天,可能在走廊上,或者电梯间,和刘教授擦肩而过。23日,当关老太太登上赴加拿大的飞机时,她不知道,刘教授已经在一天前就诊于广华医院,并因病情恶化而转入了重症监护室(ICU)。她更未曾想到,十天的香港之行,将是她人生的最后一次旅行。
 
返回多伦多的第二天,关老太太就出现发烧、肌肉酸痛和咳嗽症状。在家人的陪同下,她去看了家庭医生,但病情未见好转。十天以后,她在家中病逝。她的家人拒绝尸检,死亡证明上的死因写的是:心力衰竭。
 
就在关老太太去世两天后,她44岁的儿子也出现了类似症状。他去了士嘉堡的一家社区医院,在急诊室等候的20个小时期间,他的病床与其他病床只被窗帘所隔。次日,他很快出现了呼吸衰竭,主管医生在ICU为他进行了插管、辅助通气治疗。此时医生们对大洋彼岸迅速流行的非典型肺炎仍一无所知,他们怀疑可能是结核。根据预防常规,他们对病人进行了隔离,通报了公共卫生部门,并要求病人家属在家里自行隔离观察。他们不曾料到,病毒已经在关老太太的家人中间传播开来,情况进一步失控。
 
3月12日,世界卫生组织(WHO)发出了首个全球警告,报告一种新型的传染病正在香港和越南蔓延。3月13日,关老太太的儿子去世,此前的结核检查结果为阴性。随着关家的亲戚相继发病,医生们才意识到,这神秘的疾病可能源自香港,但其究竟通过何种途径传播,仍然不得而知。谨慎起见,病中的关家人被相继转到多伦多三家最大的医院:新宁医院、西奈山医院和西区医院,这些医院均配备有负压隔离病房。
 
情况并未由此变好,在士嘉堡的那家社区医院,当时同在急诊室的数人先后起病。其中一人在去世前,传染了他的妻子和另外三名家庭成员,而病毒又从他的妻子传染给了七名前来探望的朋友、六名医护人员、两名病人、两名急救人员、一名消防队员和一名护工。而另外一人,先后传染人数更多达50人,并导致了约克中心医院的关停。
 
当时在京华国际酒店的九楼,入住的客人还包括一位来自台湾的商人、三名新加坡游客和一位加拿大温哥华人。在随后的一周,台湾、越南、新加坡、多伦多相继出现疫情。3月15日,世界卫生组织再次发出全球警告,认为新加坡和加拿大的病例属于严重急性呼吸系统综合症(Severe Acute Respiratory Syndrome),简称SARS,并同时发布了全球旅游警告。
 
唯一的例外是那位温哥华人。在从香港返回温哥华后,他也出现了类似流感的症状。他的家里,除了妻子,没有别的亲戚。在发病后,他直接去了温哥华总医院,传染科医生在第一时间对他进行了隔离。他最终传染的人数为零。
 
3月25日,全加拿大共报告19例SARS,其中18例在多伦多,1例在温哥华。而当天下午,又有48例患者因为疑似SARS收治入院。这创下了这轮疫情以来的记录,多伦多地区的负压病房已经超负荷运转,多位一线工作的医务人员患病。25日当天,安大略省政府将SARS定为强制汇报的传染病,公共卫生部门有权对患者进行隔离。3月26日,安大略省政府宣布全省进入紧急状态,指令数千人在家中隔离,一切救治工作由省政府统一部署指挥,所有医院执行橙色代码(Code Orange),暂停一切非必要医疗服务。
 
SARS疫情余震未了
 
2003年4月13日,星期日,多伦多新宁医院SARS病区。
 
张医生今天值班。出门前,他还告诉同为医生的太太,尽管执行了最严格的消毒隔离措施,新加坡的一名医生也不幸感染SARS离世。
 
张医生的病人是两名重病SARS患者,在繁忙的白班结束后,他与同事进行了交接,回到了家中。家里面还有两个年幼的女儿,他已经同太太商量好,回家以后就自我隔离:大部分时间待在地下室,上楼吃饭时戴上口罩,自己单独使用一套餐具。
 
三天以后的4月16日,他开始感觉到异样。不断上升的体温提醒自己,他可能被传染了SARS。他知道这是一种新型病毒导致的呼吸道传染病,尚没有有效的治疗手段。他飞速地在脑海里思考了一下他不在人世的可能:家里的财政状况、子女和家人。当他想到他可能再没有机会看见自己的一双女儿长大成人时,心底忽地一颤。
 
他打电话给同事:请假,安排自己的临床工作。同事告诉他,还没有医务人员在遵守严格消毒隔离制度下,感染上SARS,让他不要过于担心。
 
次日,当体温升高到39度时,他打电话给了传染科的值班医生,后者告诉他,第二天请到医院接受检查。在那一夜,他辗转反侧:自己是否传染给了太太?如果太太生病,谁来照顾孩子们?她们会不会已经被传染?想到万一亲人们染病去世,即使自己幸存,余生也将在痛苦中度过。
 
第二天,张医生开车回了医院,在自己的车位停好车,径直去了急诊。急诊检查结果显示,血象基本正常,淋巴细胞计数偏低,血糖略高,胸片疑似阴影,CT显示肺部浸润。他被收入住院,开始接受利巴韦林和泼尼松治疗。忍受着利巴韦林导致的恶心,他的转氨酶也开始升高。更令人担忧的是,淋巴细胞持续下降,伴随血小板减少,还有乳酸脱氢酶的攀升,显示体内炎症反应正在恶化。在甲强龙冲击治疗三天后,体温没有丝毫下降。
 
4月26日,他开始出现呼吸困难。他强忍着气促,打电话给女儿们道晚安,因为他不确定,接下来会发生什么。太太在电话那头表现得很镇定,让他多了一丝勇气。
 
当晚的值班医生韦伯斯特曾是他在医学院时的老师,也是资深的呼吸科专家。他认为此时的呼吸症状,可能是因为肺部严重的纤维化。两位医生之间的谈话,丝毫没能缓解张医生的焦虑,他变得紧张和烦躁,甚至提出转院治疗的要求,希望能抓住哪怕是最后一根稻草。新宁医院是加拿大最大的医院之一,转院治疗没有现实意义。
 
在甲强龙冲击治疗三天以后,一般的指南都建议换用中低剂量泼尼松维持。韦伯斯特医生推测,大剂量激素使用以后的骤停,可能是呼吸症状恶化的原因。当夜,他让护士又注射了125mg的甲强龙。一小时后,张医生开始觉得症状缓解,沉沉睡去。当第二天早晨的阳光照进病房时,他欣慰的发现,自己并没有被插管,而且感觉在好转。
 
张医生在病房里面度过了自己47岁的生日,他也得知自己当时照料过的两个病人,都相继不幸病逝。但自己活了过来,在入院三周以后,他的体温恢复正常,血氧饱和度再次回到99%。当得到出院医嘱,当自己步出病房,当同护士们招手道别,当回到自己落满灰尘的汽车时,他感觉犹如重生。
 
他后来才知道,在住院的三周,他的汽车,宛如一块告示牌,提醒着过往同事,自己在同病魔战斗。重新踏上油门,也同时载满了同事们的挂念和祝福。
 
 
SARS疫情余震未了
 
2003年3月28日,香港大学微生物系宣布从患者组织标本中分离出冠状病毒。
 
4月4日,世界卫生组织公布阶段性成果,全球10家实验室认为SARS病毒为冠状病毒。
 
4月14日,加拿大研究者率先公布了SARS病毒的全基因组测序。
 
5月14日,世界卫生组织解除对多伦多的旅游警告。
 
至此,多数医院放松了SARS期间严密的防护措施,N95口罩也不再被ICU和急诊以外的科室常规使用。医生们不再被要求全天戴上口罩,吃午餐时终于可以彼此说话了。
 
但到了5月20日,多伦多一家康复医院的5名患者出现发热,其中两名患者曾经入住过约克总医院的骨科。进一步调查发现,该院有八名曾经诊断为肺炎的病人均为SARS阳性。
第二阶段的疫情可能起源于一位96岁的老大爷,他于3月22日因骨盆骨折住入约克总医院。尽管他出现了类似肺炎的症状,但他的症状似乎对抗生素治疗敏感,而且他并无确定的病原接触史。当时的医生认为,患者的发热、咳嗽可能由于吸入性肺炎引起,而腹泻则是抗生素引起的艰难梭菌感染导致。当这位老大爷最终被确诊为SARS时,病毒已感染了好几位病友、来探访的朋友以及相关的医护人员。
 
随后的几周,约克总医院先后有79位患者感染SARS,医院不得不停止接受除SARS外的其他病人。多伦多地区的其他医院,也再次披挂上阵。而世界卫生组织也又一次将多伦多放在了疫情地图上。
 
两轮SARS疫情,加拿大共确诊375例SARS,45%为医护人员,死亡44例,病死率高达12%。仅多伦多地区就隔离了25000居民,旅游业损失3亿5千万加元,零售业下降3亿8千万加元。
 
随后的独立调查表明,安大略省公共卫生系统在这场危机面前,几乎到了崩溃的边缘。全省事先没有重大疫情应急系统,在预防院内感染、职业防护方面有多达11处重要漏洞。公共卫生部门与医院之间欠缺沟通,导致存在的漏洞没有及时弥补。医疗人员疲于奔命,研究者缺少国际参与和对话,当《柳叶刀》发表关于SARS论文的时候,全部22名作者来自于6个不同国家和地区,无一人来自加拿大。在第一轮疫情过后,过早地放松了警惕,导致了第二波疫情,严重影响了多伦多的国际声誉。
 
反观温哥华,不仅在第一时间有效地隔离了首个疑似病人,其所在的研究机构BC Cancer Agency还率先公布了SARS全基因组序列。温哥华机场每天有至少2000人来自中国大陆和香港,还有更多人经此中转至北美其他地区。其公共卫生部门早在几年前就有重大疫情预案,当2003年2月20日香港重现一例H5N1流感时,疾控部门即发出了网络预警,并且在随后的24日、28日和3月12日再次预警。尽管全世界还蒙在鼓里,当第一例疑似SARS病人到达温哥华中心医院时,急诊科已经受过了防疫演练,要求隔离所有疑似肺炎发热病人。病人入院后15分钟之内,即启动了全套呼吸防护隔离措施,半小时之内被转入了急诊单独病房,两个小时以后即进入了负压隔离病房。这一切,要比世界卫生组织发出第一个警告早了一周。当时京华国际酒店九楼的感染游客中,唯有这名来自温哥华的游客没有造成二次传播。整个SARS疫情期间,温哥华共确诊5名SARS患者,其中4例均为输入性病例,无一例扩散。
 
2018年将是西非埃博拉爆发4周年,SARS爆发15周年,西班牙流感爆发100周年。近一百年来,人类在各个方面取得了前所未有的成就,但传染病的阴影从未远离。人们不禁要问,或许在不远的将来,当下一个超级病毒来临时,我们准备好了吗?
 
参考文献:
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