撰文 | 雷瑞鹏（华中科技大学生命伦理学研究中心执行主任、WHO伦理与COVID-19工作组成员）
责编 | 叶水送
2020年1月30日，在最终接受了应急委员会的建议后，世界卫生组织（WHO）总干事谭德赛宣布新型冠状病毒传染病（COVID-19）构成 “国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。为了应对这一危机，WHO以 “研发蓝图行动”（WHO R&D Blueprint）为平台，与 “全球应对传染病研究合作” 项目（GloPID）合作，邀请全球300余位科学家、研究人员、公共卫生专家，以及相关资助方，于2020年2月11-12日齐聚于瑞士日内瓦，召开了名为 “全球研究和创新论坛：新型冠状病毒路线图” 的全球会议。“WHO研发蓝图” 是一个全球的战略和准备计划，以期在各种疫情期间快速激活研发活动。其目标在于加速能够拯救生命的有效检测、疫苗和药物的供应，避免大规模公共卫生危机。会议以探讨应对 COVID-19 的研究路线：要想击败新冠病毒，就必须首先了解它并掌握相关的知识，这就需要深化新冠病毒相关的各方面研究。本次大会的目的，就是期待聚全球顶尖专业人士之力，共同寻找有效的新冠疫情应对之策。WHO 全球研究和创新论坛大会对新冠病毒研究的热点、亟需采取的行动和对新冠病毒的知识缺口（knowledge gap）做了梳理，制定了一系列行动计划，成立了 WHO 应对 COVID-19 路线图专家工作组，初步在WHO 层面形成了全球应对新冠病毒的可持续研究合作机制。笔者也受到邀请，线上全程参加了该次大会，并入选WHO伦理与COVID-19 工作组成员。本文将就WHO应对COVID-19全球研究路线图及伦理工作组最新工作进展，做一个简单扼要的介绍。
路线图的制定有两个目的，一是确保那些受影响的群体迅速得到诊断并接受最佳可得的医疗与救治，并将创新整合进每一个研究专题；二是通过支持重点研究领域，形成和发展全球研究平台，应对下一次不可预测的疾病爆发与大流行。
1. 以团结（solidarity）和平等（equity）为原则，通过全球合作促使研究加速；
2. 确保各专题研究领域间通过透明有效的、以可靠证据为基础的方式决定各类研究问题的优先次序；
3. 确保从一开始就将医疗产品的可及性纳入研发路径；4. 确保向最能产出实际结果的领域提供资源和资助；5. 促进新冠病毒宏观背景分析、研究优先排序、科研计划方案、检测工具、临床研究SOP和传播信息的相关知识储备，并强调相关伦理考量和规制指南；6. 确保和媒体进行准确沟通，通过协调在研究活动中保持信任（trust）。
1. 强调研究的作用（powering research）。理解科学和研究在新冠疫情应对中的核心地位；2. 凸显研究的协调。承诺制定出一个框架，以推动医疗救助措施的研发、制造和可及；3. 承诺公正和平等可及。一致承诺全球团结和休戚与共以及研发成果的平等可及；全球努力确保对任何成功救治干预措施的规模扩张；协调一致依据公共卫生需求建立有效、公平、平等的可及与分配机制。
在2月的全球研究和创新论坛大会中，初步确定了九大类专题研究领域，这些领域是依据当时的具体情况制定的，相关内容随着各项工作的进展，后来有所调整，但基本的全球研究路线图方向由此被确定下来，具体包括：
研究内容包括了解病毒的自然发展历史，以及如何从感染者身上分离；支持提升诊断技术和产品迭代，促进临床治疗；探寻疾病的感染模型（包括动物模型）和传播模型；检测病毒表观变异和潜在的适应性，以及理解免疫反应等；2. 对病毒起源的动物和环境研究，以及人－动物相互影响的管理规范
研究内容包括确定动物宿主和寻找动物病毒溢出到人类的科学证据；理解这种溢出的社会经济和行为风险因素，设计出可持续性的风险控制计划；
研究内容包括理解病毒传播的动力机制和病毒的复制数量、潜伏期、系列间隔、传播模型和环境因素等。对疾病的严重性，包括医院中有症状病人的病死率和患者高危群体等；了解易感人群，对有效的公共卫生应对措施展开研究；
确定疾病的自然史以支持临床和公共卫生干预、传播预防控制和临床试验；发展出核心临床成果（共享）机制去最大化利用多临床数据；确定辅助和支持性措施提升临床治疗效果；
具体研究包括理解如何有效控制院感和社区二次传播，优化个人防护装备（PPE），降低传播中的环境风险等；
包括发展出动物模型和将挑战性研究进行标准化，促进预防性临床研究，确保治疗性研究的有效性（强调成本／可负担性、公平可及、生产能力和技术转让等）；
优化临床试验设计，包括优先某些三期临床试验等；了解免疫后可能会造成的对疾病强化的风险评估途径；评估疫苗免疫反应和疫苗研发过程，以及与此相关联的动物模型（与治疗相关联）等；
将现有的伦理原则和标准，嵌入 COVID-19 涉及的重大事件中；伦理准则应当贯穿于各个研究专题，要积极面对新生的伦理挑战，就伦理问题积极支持和开展教育、可及和能力建设活动；
在WHO建立起多学科研究和运作平台，和现有的全球社会科学平台网络相联系；设立评估框架，系统搜集各种与地方性障碍相关的信息，促进和坚持公共卫生防控措施（如戴口罩、关闭学校、改变行为等），研究和确定这些措施对医护人员和病人的身心影响，研究恐惧、焦虑和污名化产生的原因和错误信息、谣言造成的负面影响，尤其是通过社交媒体传播的错误信息；在具体语境下对研究进行设计，确保草根社群在整个过程中的参与（设计、实施、监督和评估等）。
大会对当前人类应对新冠病毒的能力进行了分析，指出许多国家已经具备了隔离感染者的能力，也有了基本的检测能力，全球多个研究中心具备分离病毒和测序的能力。但人类依然面临着重大的知识上的鸿沟，通过梳理，大会和各专家组在随后的讨论中，总结出的知识缺口包括：1. 人畜共患病问题，具体包括病毒的动物起源、动物到人的溢出传播、宿主和中间宿主、动物到人的传播模式、动物交易带来的风险等；2. 临床问题，包括临床疾病的范围（spectrum）、高危人群、严重病患的病理生理学、免疫标记物预后信息（prognostic information）、病毒载量及其轨迹提供的预后信息、潜在的对感染抗体依赖增强、充分模仿人类疾病的动物模型；3. 疫苗问题，对于免疫力、细胞免疫和免疫期限认识不足、免疫后对疾病可能的增强、疫苗的动物模型、疫苗免疫反应评估测试、后期疫苗临床试验设计等；4. 行为和教育方面，包括需要研究恐惧、焦虑和污名化产生的原因；如何推动对公共卫生应对手段的接受和将伦理、研发创新融入到教育中；5. 病毒传播，包括病毒的人传人模型和时限、不同年龄组人士扮演的角色、无症状感染问题、传染性替代标记物、环境对病毒的影响、病毒的复制间隔、动物导致的危险因素等；6. 治疗问题，包括优化支持性干预的策略、暴露后预防试验行为、候选疗法及其组合的安全有效性等；7. 医疗保健工作者，包括职业暴露风险因素、心理需求支持、对感染防护规定的接受、隔离和隔离检疫、最优化提供安全医疗服务的路径等；8. 伦理问题，包括对于将易受伤害群体纳入研究的伦理问题、草根社区参与研究的最佳路径等。
2020年3月，世卫出版了名为《一个协作的全球研究路线图：2019新冠病毒》的阶段性报告，对相关进展做了梳理，并列出了相关各主题研究活动实施的时间进度表。根据该表，2020年2月20日——2021年2月21日的各项工作进度都作了规划，如截至2月20日，获得候选疗法的安全和有效性数据并进行分析；截至3月20日，进入临床试验的候选疗法被确定；截至6月20日，将提供充分的候选疗法的动物模型；8月20日，在病毒自然史、传播和诊断专题研究方面，将生产出衡量预后标记物的仪器设备；11月20至来年2月21日，在病毒起源的动物和环境专题研究方面，将展开病毒溯源和传播的动物模型研究，并对动物宿主做额外取样等。限于篇幅，本文就不再一一赘述，这里主要介绍伦理工作组及其工作进展。2月11-12日的大会期间及之后，依照专题研究的类别，根据9个主题研究领域 WHO 成立了一系列的专家工作组，包括疫苗专家工作组、治疗专家工作组、伦理专家工作组和社会学专家工作组等。伦理工作组成员包括多伦多大学 Ross Upshur 教授、牛津大学 Michael Parker 教授、宾夕法尼亚大学 Ezekiel Emanuel 教授、悉尼大学 Angus Dawson 教授等十几人。在大会期间，伦理工作组对 COVID-19 相关的伦理问题研究水平现状（state of art）和知识缺口进行了梳理。其具体工作内容如下：1. 评估COVID-19相关的伦理问题研究水平现状
在全球公共卫生领域，目前已有权威的与公共卫生突发事件和流行病暴发相关的伦理指南，相关伦理问题的研究文献也很扎实。从SARS、埃博拉、H1N1流感等疾病传播中得到的经验教训，更进一步充实了这些文献的内容，伦理问题尤其是研究伦理，得到了很好的阐述。2020年1月，英国纳菲尔德生命伦理理事会最新发布的全球公共卫生危机相关的伦理问题研究报告，就代表了这一领域最高的研究水平。专家们一致认为，正在全球范围内肆虐的新冠病毒传染病，其研究应当遵循普适的伦理准则，而这些伦理准则，也应当适应和回应变动的环境，并具有文化的适应性。这里所称的普适的伦理准则包括：合作伙伴关系（Collaborative partnerships）、社会价值（Social Value）、科学的有效性（Scientific Validity）、研究对象的公平挑选（Fair selection of study populations）、良好的风险/受益比（Favorable risk-benefit ratio）、独立的伦理审查（Independent ethical review）、知情同意（Informed consent）、对受招募参与者和研究社群的尊重（Respect for recruit participants and study communities）。总体来说，传染病暴发期间的关键伦理问题是可以被预期的，最近的纳菲尔德报告就列出了诸如社群参与、数据共享和数据透明、对稀缺资源的优先排序设定，以及医疗卫生工作人员的责任和支持等和研究指南相关的一系列伦理原则。最近两次埃博拉病毒爆发带来的经验也显示，伦理审查和监督总体上并没有限制或推迟临床干预研究的进展。当然，重要的是前事不忘，后事之师，以前的经验应该可以对未来的工作产生影响。在2月的大会中，伦理准则被提升到了极其重要的位置，世卫总干事在不同场合强调了 “团结” 这一价值的重要性，公正、公平、信任和利益共享作为高位阶的伦理愿景，在各个场合被反复提及。虽然已有上述的伦理准则，但伦理视角总是容易在突发事件应对和研究时，遭到忽视。因此，在疫情研究和回应的各个阶段、各个环节嵌入伦理视角，并伴以强有力的知识转化战略，一直将是优先工作内容。伦理工作介入越早、越有可持续性，越能将伦理知识融会贯通到实践中去。一些国家可能因为各种原因，缺乏疫情暴发时伦理审查的能力，因此支持和协调独立的伦理审查能力建设就变得十分重要。为了最大程度降低伦理审查相关工作的简单重复，世卫阶段性报告指出，大多数情况下，应当合作发展出地方／国家层面和国际层面伦理审查机构的深度合作。一些机制的存在，如 “通用协议的预先审查”（advanced review of generic protocols），很大程度上可以帮助在紧急情况下加速伦理审查，而不需要在受试者保护问题上作出让步。关于分享生物样本的开诚布公的对话和深入研究也很重要，尤其是在涉及生物样本库归属、可持续性等问题的时候。此外，疫情爆发期间围绕临床试验中纳入怀孕妇女、儿童和其他易受伤害人群的问题，研究参与者（受试者）的选择应当遵循风险最小化、保护易受伤害人群、最大化社会价值原则，且不能违反前述的一系列伦理准则，这些都需要、也必须在新冠病毒传播的背景下被重新审视。同时，对于在健康系统的教育中纳入伦理和研发创新原则的问题，用新兴科技追踪感染和密切接触人群的问题，以及复工复产和免疫护照（immunity passport）问题等，也存在伦理研究知识上的缺口。
确定伦理相关问题研究重点，其目的在于确定研究重点的关键知识缺口，形成明确的研究治理框架，从而确保利害相关方之间的有效伦理合作（这些利害相关方包括WHO、全球研究机构、相关议题专家、公共卫生官员、资助方和伦理学家），从而促进各专题研究工作组之间有效的跨领域交叉合作。COVID-19相关的重点研究伦理问题见下表：
附图1: 新冠相关伦理问题的研究重点
引自《一个协作的全球研究路线图：2019新冠病毒》，第56-57页。
世界卫生组织积极推动全球研究和创新路线图，高度强调大流行病背景下研发工作中适用伦理准则的重要性。WHO 伦理和 COVID-19 工作组的成立，让伦理考量进入各个研究专题并成为指导性原则，有了全球治理和制度化的保障。这是一个良好的起点，然而这还远远不够，如何克服国际组织的官僚缺陷、突破国际合作的文化和地域障碍，以及应对地方性知识缺乏和文化相对论的干扰，还有待全球专家学者和各界有识之士的不懈努力。伦理工作组在讨论时指出，需要积极与新成立的全球 “公共卫生突发伦理准备与应对网络”（Public Health Emergency Ethics Preparedness and Response Network，PHEEPR）合作与对接，这一建议也写入了世卫路线图报告。同时，伦理准则的适用，还需要国家层面的积极支持和参与。伦理工作不应当只停留在纸面上，或者只在口头上强调它的重要性，我们应当充分认识到，伦理准则的作用，对形成有效、适宜的社会问题治理架构，有着直接的、现实的意义。因此，全社会、尤其是相关政策制定者，应当提升对伦理准则重要性的认识，并从我国传统文化的角度，进一步认识到伦理准则和政策制定间的 “道” 与 “术” 的关系，所谓道之不存，术将焉附；大道不行，谄佞必生。对达成共识的伦理准则的适用，正如前文所指出的，应当贯穿到新冠疫情应对工作的各个层面。如果在临床试验中不尊重患者的利益，不充分履行知情同意的义务，不仅会对患者造成伤害，还会影响临床试验的效果（比如事先不告知应募者应当是未服用其它药物的患者）；如果我们在政策制定中，忽略了充分的隐私保护，那么很多人就会因种种担忧不敢去检测或在流行病调查中隐瞒行踪和接触者信息；如果我们没有为易受伤害的人群提供充分的可及性，比如老年行动不便者、残疾人、边远地区居民、怀孕妇女和儿童等，那么他们接受检测的能力就会受限，或者死亡率就会攀升。
这些都是伦理研究和伦理准则指引的范畴，而公共政策的制定，恰恰应当以这些公认的伦理准则作为基本的指引。如果偏离这些指引，政策和法规就会偏离现实和人们的实际需求，从而可能形成 “无效治理”。COVID-19 全球研究和创新路线图的工作，为我们认识大流行病背景下伦理问题的重要性，提供了一个新的契机，我们应当把握这一契机，化危为机，为取得抗击新冠病毒的最终胜利，全面提升我国伦理治理水平，实现两个 “一百年目标” 和中华民族伟大复兴作出自己应有的贡献。
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