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未来中国的医学教育究竟该如何改革,依然在不断地讨论之中 | 图源:pixabay.com

 

导  读

多种学制、多种培养路径,造成了当下中国医学教育的混乱局面。专家建议,应遵从医学教育人才培养规律,从培养能力胜任的临床医生、合理构建全科医生与专科医生的比例、搭建长期可持续发展高素质全科医生培养体系等方面着手,来进行医学教育的改革。

 

撰文 | 邸利会

责编 | 钱炜

 

“世界上任何一个国家,从欧洲、日本、到美国,医学人才的培养、学制都是统一的,还没有谁像咱们这样,有那么多的学制,给那么多的学位,这是一个独特的乱象。” 谈起中国医学生的培养,中科院院士、首都医科大学副校长王松灵颇为感慨地说。

他曾用一张表总结了医学生培养的4种 “直接式路径”,包括3年制专科、5年制本科、“5+3” 一体化硕士、8年一贯制博士,和4种 “混合式路径”,[1] 但即便如此也没有穷尽所有。

图1 中国医学培养的主要学制学位和培养路径 | 来源[1]


在如此混乱的学制下,中国的医学博士(MD)究竟指的是什么?如何与国际接轨与比较?社会急需的全科医生怎么来?高端的医学人才如何培养等一系列问题接踵而至。未来中国的医学教育究竟该如何改革,依然在不断地讨论之中。
 

学制,从1到12?

“参差不齐” 的学制形成有其复杂的历史原因。从新中国成立时到改革开放之后,大致经历了先缩短后延长的过程。[2]粗线条地说,在1951年10月《关于改革学制的决定》颁布后,国家大量发展了3年制的医学专科学制。之后效仿苏联,医学院从综合性大学分离的同时,1955年,医学专科、本科专业年限统一调整为3年和5年。

1977年高考恢复后,医学学制主要是3年的专科及4年制、5年制的本科。在医学教育界的呼吁下,1988年起,教育部正式开始试办7年制临床医学专业。十年后,至1998年,已经凑齐了 “3、4、5、6、7、8” 几种学制。

“8年制” 医学专业,除北京协和医学院早在1919年10月就已开办外,其他学校始于2000年以后。这其中,最早的是北京大学,在2000年5月4日通过合并北京医科大学组建北京大学医学部后,次年开始招生8年制学生。2004年,复旦大学等九所院校试办8年制;2005年,上海交通大学、浙江大学医学院也开始试办8年制。加上其他一些以不同形式开办8年制的学校,目前实际开展8年制的院校有18所。

《知识分子》了解到,2004年,教育部曾组织相关专家讨论医学学制问题。当时的学制有类似于培训班的1年制,有2年制、3年制的中专,4年制的大专,5年制的本科(分一本、二本、三本),6年制的英语班、法语班,7年制的本硕连读,以及8年制的博士。当时在会上也有人提出9年制和12年制的医科,希望学生毕业后的临床能力分别达到中等主治医师和新晋升的副主任医师水平。

不过,9年制和12年制的建议遭到了吴阶平、裘法祖、吴孟超、陈灏珠的坚决反对,他们均强调,无论几年制,培养出来的医学生其临床能力均不可能达到主治医师及以上水平。

“医学生不等于医生,从医学生向好医生的跨越需要一个过程。我们不能指望通过5年或者8年乃至更长时间的院校教育,就能够将医学生培养成为一位好医生。不管5年还是8年学制,培养的都是个 ‘毛坯’,因为医学既是理论性很强的学科,更是一个实践性很强的学科。医学生要成为一名好医生,在院校教育的基础上,还需要毕业后的高质量和高强度的临床培训。” 中科院院士、上海交通大学原副校长、医学院原院长陈国强说。

2004年的会议最后决定,中国的医学教育要实行5年制为主体,8年制先在八所学校试行,每年招生不超过100人。

当前,就医学生培养而言,据全国医学教育发展中心的数据,施行五年制学士学位培养的有192所高校,年招生共计约8万人;施行 “5+3” 一体化硕士学位培养的有53所,年招生共计约0.8万;施行8年制博士培养的,除去军队院校外有11所高校,共计招生约1200人。
不同的培养模式和单点招生规模过大等原因,造成了医学生培养质量的参差不齐。据2021年医师资格考试的数据,173所高校临床医学专业应届本科毕业生首次参加医师资格考试的平均通过率为65.35%,最高达98.73%,最低的只有1.47%,65所院校通过率低于全国平均水平。

而专科的通过率更为糟糕。2019年应届专科毕业生首次参加医师资格考试的平均通过率仅为40%,但该年专科临床医学专业和中专农村医学专业年毕业人数达到7万余人,约占医学毕业生总数的35%。

那么,既然专科培养的医学生质量如此之差,可否取消专科?

“总体而言,我国医学教育并没有得到普遍重视,存在各种发展不平衡不充分的问题。有些独立医学院校招生规模过大,而双一流高校招生规模偏小。学制乱、执业医生通过率堪忧。中高职在医学教育中占比有点大,但我国是一个发展中大国,存在医疗发展和社会经济发展不平衡的问题,完全取消专科也是不现实的,毕竟还有广大农村地区需要医护人员。现在学生本科毕业,哪怕是三本院校,最后也是去考硕士、博士,实事求是讲很难落实到乡村和社区。如果乡村的教育和医疗不能得到振兴,乡村也很难振兴。如果没有专科作为必要的补充,也很难满足乡村医疗。当然,无论是什么学制,提升教育教学质量极其重要。” 陈国强说。
 

中国的医学博士到底意味着什么?

与中国不同的是,在发达国家,如美国,医学生培养的模式相对统一和明确——其4+4的医学教育模式几十年里没有太大的变化。

不同于从高中生中录取,美国的医学院招生大多只针对已获得学士学位的本科毕业生。录取后经过4年医学教育后授予医学博士学位(MD)。而获得医学博士只是执业医师准人的先决条件。医学生从医学院毕业后进入约3年的住院医师培训,可注册全科医师;再经过约3年以上的专科医师培训可注册专科医师。

这样的培养模式将医生的养成分为相对清晰的两个阶段,一是医学院校培养阶段,以获得医学博士为标志;二是毕业后的职业培训阶段,包括住院医师规范化培训或再加上此后的专科规范化培训。

那么,在中国目前如此多样的学制和学位下,如何取得 “医学博士”?一般来说,有如下图所示的四种主要途径。


图2 目前中国的医学生要取得医学博士学位的可能路径 | 图源[1]


可以看到,中国的医学博士仿照了一般理工科博士学位的设计,除了8年一贯制之外,其它培养途径都把本应是毕业后的住院医师规范化培训也囊括进来,院校教育和毕业后职业教育的分界不够清晰统一。简言之,如果你遇到一位中国的医学博士,其实你并不清楚他的毕业标准是什么、是否还需要参加毕业后的住院医规培。统一学制,也许需要首先统一中国的医学博士教育。

如果参考美国的医学生培养模式,8年以下的院校培养似乎还 “不够” 拿医学博士。“5年制毕业,再加3年规培,对这些人,国家应该有统一的医生资格考试,过了,就可以在基层行医,解决我们基层缺少医生的问题,但不可以叫做医学博士。少部分的医学生可以通过8年一贯制培养成真正的医学博士,这样科学和人文科学基础会比较深厚。之后像美国一样做3年规培,甚至做更多年的专科培训。” 中科院院士、清华大学医学院原院长董晨告诉《知识分子》。这也意味着有资格获得医学博士的,应该是8年一贯制或者5+x(即5年制毕业以后再读博士)培养出来的学生。

不过,王松灵认为,这样的医学博士培养的周期偏长,不利于培养数量足够的基础全科医生以满足临床需要。他建议,53所高校招收的约8000人的 “5+3一体化” 医学生,毕业时已经完成住院医师规培,可直接取得医学博士,且可以当医生。

王松灵曾在2021年对125所高等医学院校进行过问卷调查,其中有近87%的医学院校对 “统一规范为 ‘5+3’ 一体化为主体、同时参加住院医规培、毕业生合格者即可授予医学博士学位” 的建议表示赞同。[4]

同时,他也不认为中国应该效仿美国推广 “4+4” 的模式。目前,国内只有极少数院校施行类似的 “4+4” 模式。上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)早在2002年就已经设立了 “4+4” 的临床医学专业培养模式,即直接从高等院校本科毕业生中招生,之后完成4年的医学院教育。北京协和医学院也在2018年启动了临床医学专业 “4+4” 模式的教学改革。

“4年本科后再读医,我觉得是有好处的,自然、人文等的基础相对比较扎实,但在中国进行大面积推广应用不太现实。中国现在有的基础和政府当下所倡导的就是高中毕业后读5年的医学本科加3年的住院医规培,完了就是一个合格的医生。” 王松灵强调说。


图3 王松灵建议的临床医学博士及相关学位授予体系的模式 | 图源[1]


他建议,将目前培养医学博士的四种路径统一化为 “5+3” 一体化的模式(期间已经完成住院医师规培),取得医学博士学位后,就可以做全科医生,如果下一步对科研感兴趣,可以继续深造拿科学博士学位(PhD),或者进行3到5年的专科医师培训,成为专科医师。

不过,对于 “5+3” 一体化的培养,目前依然存在问题。由于5年制本科毕业生参加3年规培合格后,仅能获得 “执业医师资格证书” 和 “住院医师规范化培训合格证书”,而专硕研究生则可以拿到4证,多了研究生学历证书与硕士专业学位证书两个证,很多医学毕业生都走上考研之路。初步统计,每年有近10万名医学本科生参加研究生考试,占到医学毕业生的4/5。“考研热” 造成有些医学院校几乎没有实习阶段,而代之以迎考年。

在临床专硕研究生规模不断扩张之时,部分方向如全科、精神科专硕每年招生不到300人,儿科1300多人,难以满足行业需求。此外,这些研究生招进来的时候,普遍是以研究生导师所在的三级学科招生的,但他们接受的职业培训,却与全科的住院医规培高度重合。专硕研究生尚未毕业就参加住院医规培,是中国独有的现象,国际上的住院医规培一般属于毕业后职业培训。因此,在培训期间,专硕研究生因为身份还是学生,生活补助显著低于那些5年制毕业后参加规培的学员,无法享受所谓 “同工同酬” 的待遇,更无法签订劳动合同。当然,资源较好的教学医院还是会给本校专硕研究生较多的机会。

“临床医学专业硕士研究生培养是我国在特殊时期采取的特殊做法,具有一定的时代性和局限性。当前应参照国际主流模式,将医学教育统一至规范学制,逐步将毕业后教育统一到行业管理的住院医师规范化培训和专科医师规范化培训模式。” 陈国强解释说。

他也建议,将来的本科院校医学招生应统一为一本院校招生,不允许二本、三本院校招生,以保证医学生入学的基本素质和质量,完成5年的本科学制毕业后,加上3年的规培合格,就可以授予医学博士学位。

“我们教育部门目前对博士学位的评判是一把尺子,比如一定要有学位论文,甚至还要SCI论文,但是医学教育本质上属于职业教育,我们没必要过度强调医学博士学位在学术上的能力,而更应该强化其临床工作能力。对于真正的拔尖人才可以通过MD+哲学博士(PhD)来实现其学术能力的提升。” 陈国强说。
 

8年 “拔尖”?

如果说大量全科医生的养成,对应的是某种基础性的、普惠式的医学生培养模式。“8年一贯制” 设想的目标则是培养医学精英人才,计划用8年的时间完成院校内的医学生教育,拿到医学博士学位,毕业后再参加住院医规培或者进一步做更多年的专科培训。

2014年6月30日,中国教育部、国家卫生计生委等六部门印发了《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,在明确医学教育以 “5+3” 为主体的同时,“鼓励举办8年制医学教育的高等医学院校积极探索有效途径,培养多学科背景的高层次医学拔尖创新人才。” 察看举行 “8年一贯制” 的十几所学校,在其培养定位陈述中,也不乏 “卓越” “领导” “高层次” 等字眼。有研究者认为,相比于美国的 “4+4” 医学博士培养,中国的8年制希望能够培养临床加科研的复合型人才,“教育定位更高、更精”。而美国的医学博士只是培养 “毛坯” 医学人才,如果有学生对科研感兴趣,将来可以继续修读PhD来进一步提升其科研能力。[7]

从2001年算起,一些院校试办8年制也已经有20年。但其培养模式、课程框架同样五花八门,缺乏一定标准。


图4 国内医学院校16个学期的课程框架(点击查看大图) | 图源[3]


撇开种种差异,施行 “8年制一贯制” 培养的院校,都试图在这8年中加入或长或短的科研训练内容来提升医学生的科研能力。

不过,已经有研究者指出,在实际投入的科研训练时间、导师的指导和培养深度、相关政策的干扰等方面,这种做法也会对科研能力的训练造成影响。比如8年制的学生毕业后仍然需要进行住院医师规范化培训,且只有在最后两年才可报考执业医师考试,抢夺了课题研究和论文撰写的宝贵时间。[8]

另外一些研究指出,一些8年制学生毕业后,只有少数人可以兼顾临床和科研。比如,中南大学湘雅医学院从2004年开始试办8年制临床医学教育,一开始没有毕业要求,之后变为发表一篇中文核心期刊文章,然后再变为发表一篇SCI文章,甚至一篇JCR 2区文章才可毕业。在8年制学生的论文和正常的博士生论文一起盲审的情况下,许多学生无法毕业,“12级8年制学生按期毕业率不足25%,2020年线上盲审得C和D的人数也打破纪录”。[9] 更广的范围看,在近年来的教育部博士论文抽检中,北京大学、复旦大学和上海交通大学等8年制医学生的论文均出现过 “问题论文” [10]。

“这个8年制是高不成,低不就,说是培养复合型高素质人才,但其实做不到,这是拔苗助长。如果真要做到,就是获得医学博士之后,科研训练再加至少两年,这样MD+PhD才是他们的出路。” 一位不愿意具名的研究者说。

的确,为了提升医学生的科研能力,一些高校进一步延长培养年限,推出了 “MD+PhD” 双学位。

早在1995年,北京协和医科大学就在美国中华医学基金会(CMB)的支持下,设立了 “MD+PhD” 双学位项目。北京大学医学部在2001年面向7年制医学生设立了 “MD+PhD” 双学位。[11] 清华大学在8年制临床医学教育的基础上于2019年推出 “3+3(4)+3” 模式的 “MD+PhD” 双学位项目,将培养的年限延长到了9年到10年。其他高校,如复旦大学上海医学院、浙江大学医学院、中南大学湘雅医学院也在近两年推出了 “MD+PhD” 双学位。[12,13]

而在上述王松灵所作的问卷调研中,超过90%的医学院校对通过 “5+3+X” 一贯制培养复合型高水平临床医学人才授予MD+PhD双学位项目表示高度认同。

“8年制现在也比较乱,协和、交大等有各种各样的模式。包括其他的学制,教育部门应该来梳理统一一下,把这个标准定下来,否则的话,我们国家的医学院培养出来的医生就没有一个比较统一的标准。” 董晨说。

一些人士已经建议,教育部应该设立医学教育司,统筹全国的医学教育,制定相对稳定的政策并进行监督执行。[14]

“混乱的中国医学生培养,何去何从?我认为应该遵从医学教育人才培养规律,从培养能力胜任的临床医生、合理构建全科医生与专科医生的比例、搭建长期可持续发展高素质全科医生培养体系等方面着手。医学人才培养的重大问题值得全社会来共同关注,一起努力推进。” 王松灵说。

 

《知识分子》资深主笔 邸利会

尚存进取之心

 

注释:

1.雷丽萍,武艳,李文斌,路孝琴,王松灵.面向发展需求 重构我国医学教育学制学位体系[J].医学教育管理,2020,6(03):225-230.

2.黄子杰,李跃平.中国高等医学教育学制的历史演变与启示[J].西北医学教育,2007(06):973-975+978.

3.徐薇薇,张勤,管远志,闫宏宇,涂文记,高小惠,杨萍,潘廷芳,马超.国内八年制临床医学教育体系的现状和展望[J].医学教育管理,2017,3(03):187-190+213.

4.武艳,赵颖,谢千池,吴萍,雷丽萍,朱淼,赵丽莉,朱庆双,路孝琴,王松灵.我国高等医学院校医学人才培养体制现状调查与分析[J].医学教育管理,2021,7(02):196-200.

5.杨辉,韩建军,许岩丽,高晓欢,汪洋,杨允利,曹新阳.中国全科医学行业十年发展:机会和挑战并存[J].中国全科医学,2022,25(01):1-13+28.

6.路孝琴,杜娟,武艳,雷丽萍,李文斌,吴浩,王松灵.构建我国长期可持续发展的全科医生培养体系[J].医学教育管理,2020,6(03):231-238.

7.范学工,李亚平,胡卫锋,毕晓燕,梁莉.我国八年制与美国4+4医学博士招生与培养的比较[J].复旦教育论坛,2011,9(03):93-96.DOI:10.13397/j.cnki.fef.2011.03.001.

8.胡东亮,胡万里,刘同族,王行环.提高八年制医学生科研能力的培养策略思考[J].中国社会医学杂志,2020,37(01):25-27.

9.杨铭,陆治幸,林昌伟.中南大学湘雅医学院临床医学八年制培养方案改革探析[J].中国继续医学教育,2022,14(05):31-35.

10.吴凡,汪玲.专稿我国医学教育70年成就与新时代改革路径思考[J].中国卫生资源,2019,22(04):254-257.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2019.19471.

11.吴凡,汪玲.构建新时代“MD+PhD”医学教育新模式[J].中国卫生资源,2021,24(02):111-115.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2021.210330.

12.http://www.cmm.zju.edu.cn/2021/1102/c38704a2437917/pagem.htm

13.https://xysm.csu.edu.cn/old/info/1013/5409.htm

14.饶毅,中国医学教育:八大亟需关注的系统性问题及其解决办法,饶议科学,2021.9.21

 

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由饶毅、鲁白、谢宇三位学者创办的移动新媒体平台,现任主编为周忠和、毛淑德、夏志宏。知识分子致力于关注科学、人文、思想。我们将兼容并包,时刻为渴望知识、独立思考的人努力,共享人类知识、共析现代思想、共建智趣中国。

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