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撰文|李珊珊

责编|徐卓君

就在刚过去的这个周末,卫健委第一次宣布了中国防控放开后的新冠死亡数字:2022年12月8日至1月12日,全国在院新冠死亡病例59938例。

其中,因新冠病毒感染导致呼吸功能衰竭死亡病例5503例,基础疾病合并新冠病毒感染死亡病例54435例。

这个数据远远高于之前中国疾病预防控制中心疫情动态中发布的新冠死亡人数,根据那份发布,从1月26日开始,中国的新冠死亡人数以每日1-5个的个位数增长。

然而,与中国的感染数字相比,一个个位数的死亡数据有些失真,我们的邻居日本,到1月10日为止,1月的新冠死亡人数已经达到了3145人;另一方面,这些日子,来自高校和研究机构的讣告纷至沓来,还时常有人提及自己祖父级的亲朋,就在这几日里离世了,更有年轻人在阳康之后突发心肌炎去世的消息传来……

之前中疾控疫情通报中的数据大多来自新冠疫情的直报系统,而本次发布的死亡数据则看上去像是“从医疗机构的住院数据直接统计的”,两者都并非来自死亡监测系统,而后者是目前中国最为更全面的一个死亡统计系统,一位相关专家向《知识分子》解释。

也有人提出疑问,本次发布的死亡数据中不包含非医疗机构发生的死亡,比如,农村死在家里的情况,但本次的数据显然是强于之前中疾控“疫情通报”中简单的新冠死亡数据。

香港大学公共卫生学院副教授田林玮向《知识分子》评价道:本次的数据发布中,“两种定义,新冠主因死亡(die of)和伴新冠死亡(die with)是清晰的,比例1:10左右,看上去也是可以理解的。这个10倍的差别,也大致是许多非官方对新冠死亡总数预测值之间的变化范围。”

1、Die of和Die with,孰优孰劣?

新冠死亡究竟应该是Die of,还是Die with,这几乎是个伴随了中国的新冠疫情走过了三年的难题。

武汉疫情期间,官方对新冠死亡的称谓是“确诊病例死亡数”,并曾在死亡数据订正时解释,“出现以上数据差异的原因:一是疫情早期病人激增,导致医疗资源挤兑,收治能力严重不足,有些患者没有入院治疗,在家中病亡……”

但对于其新冠死亡的定义,并不曾提及。

而到了去年4月的上海疫情期间,虽然并没有官方发布的新冠死亡标准,却曾有人在官方公布的死亡病例中注意到,有“直接死亡原因由基础疾病导致”的病例,同样被纳入了疫情发布中的“新增本土(新冠)死亡病例”。

尤其在4月18日的疫情通报中,曾提到一位60岁的死亡病例,合并“创伤性脑疝、创伤性硬膜下出血、多发性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血”,而这些症状,有医生分析,很可能是因为外伤。

去年的12月20日,在国务院联防联控机制举行新闻发布会上,当记者问到当前新冠死亡的判断标准是什么,北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强表示,目前判定新冠死亡的标准是,“由于新冠病毒导致的肺炎、呼吸衰竭为首要死亡诊断”,而因其他疾病、基础病,比如心脑血管疾病、心梗等疾病导致的死亡,不归类为新冠导致的死亡。 

那是新冠死亡标准的初次公开,几乎在社交媒体上引发了一场关于新冠死亡究竟该是Die of,还是Die with的大讨论。

12月29日,国家卫健委医政司司长焦雅辉在北京接受媒体采访时表示,全球目前对新冠死亡的判定标准主要分为两大类,一是感染新冠病毒后核酸阳性,由新冠病毒引发呼吸衰竭,直接导致死亡,判定为新冠死亡,二是感染后28天以内全口径的死亡都计入新冠死亡。中国从2020年以来,一直采取第一类死亡判定标准。

那么,新冠死亡标准宽泛,或是严格一点,代表着什么?有优劣之分吗?

田林玮告诉《知识分子》:“两种标准都是对的,并没有什么优劣之分”。他进一步解释:作为一个注重实践的学科,公共卫生不仅仅是科学,它还需要考虑管理学、社会心理学等等诸多因素。于是,在西方的很多国家,政府无法推行强制的隔离措施,所以他们倾向于选择更为宽泛的死亡判定标准,用一个比较高的死亡数据来唤起公众的警惕心。而如果为了避免公众的恐慌情绪,使用一个更为严格的死亡标准,也无可厚非。

英国牛津大学终身教授、流行病学讲席教授陈铮鸣则曾向《知识分子》提到,在英国,政府内部有不同的口径,统计局使用的是最严格的口径,必须是根本死因为新冠才计作新冠死亡,但政府公告使用的是最宽松的口径,即28天内的伴新冠死亡全部被计作新冠死亡,相关数据实时地向公众公布。

然而,即便这种选取本身并无优劣之分,我们仍有两点需要谨记,田林玮解释:“要清楚各自的死亡判定标准是什么,使用不同死亡判定标准的两个地区,死亡相关数据不能直接比较;另外一点,也是最重要的一点,可以选择宽泛或是严格的死亡判定标准,但标准一旦选定,就要严谨地按照相关标准进行统计和汇报。”

2、中国的传染病死亡界定难题

目前,对新冠死亡的界定难题,“有点像流感死亡的判断”,一位疾控系统的相关专家提到。

在中国,疫情通报中的每年流感死亡人数大约在百人左右,而复旦大学公共卫生学院的余宏杰团队在2019年发表于《柳叶刀•公共卫生》杂志上的一项研究显示,根据他们的估算,中国每年的流感死亡人数大约为8.8万。

根据《知识分子》获得的一份对死因判定培训的内部教学资料,在一个被展示的案例中,一位罹患流行性感冒、动脉粥样硬化性心脏病和急性心肌梗死的的死亡患者,其根本死因被判断为“动脉粥样硬化性心脏病”,死因链为:动脉粥样硬化性心脏病致急性心肌梗死,而流行性感冒则作为“其他疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)”。

出现这种情况的部分原因,有医生曾向《知识分子》抱怨,通常,他们会更倾向于填报心脑血管疾病而非传染性疾病,“因为传染病往往代表着落后,是不好的(死因),而心脑血管疾病则更中性一些,甚至常被解读为’富贵病’。”

而现在面对新冠的感染高峰,复杂的病情和孱弱的基层医疗系统让界定“新冠死亡”变得更加困难。

多位受访者都向《知识分子》提到:很多死亡的新冠感染者都有基础疾病,而要迅速判断究竟是新冠还是基础疾病在其死亡过程中起到了决定作用并非易事。

德国埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉提到,在德国也有这种困扰,“很多复杂病例甚至需要尸体解剖,才能查明真正的病因,在大流行期间,这显然是不现实的”。

陈铮鸣则告诉《知识分子》:“今天的新冠不仅仅是肺炎,最近的研究已经发现,新冠病毒可以侵袭多脏器,它可以导致心肌炎,有人还认为它可以影响胰岛细胞,直接导致糖尿病发生恶化……”在这个意义上,仅将呼吸系统相关疾病计为新冠的直接后果,也许并不是特别恰当。

因为判定病因工作的复杂性,德英等国采取了“28天”的标准,而在中国,同样因为死因判断的复杂性,采取了一种严格的“肺炎”标准。

在中国疾控中心慢病中心描述新冠死亡病例报告标准的中疾控慢发〔2022〕27号文《新冠死亡病例报告标准的通知》(可配图)中更是特意提到:需要“因病情恶化出现肺炎、 致命性呼吸窘迫等导致死亡”的患者,“若合并其他基础性疾病如高血压、冠心病及糖尿病等,则将基础性疾病填写在死亡医学证明书死亡原因的第二部分(促进死亡的其他疾病诊断)”;而“若感染者因其他原因(如伤害、其他疾病心肌梗死等)导致死亡,将其他直接导致死亡的原因作为根本死因,新型冠状病毒感染填写在死亡医学证明书死亡原因的第二部分”。

然而,虽然标准看起来简单,实际操作中,情况却往往无法那般理想。

一位一线城市三甲医院的医生向《知识分子》提到,当他填报了一个新冠死亡病例,提交不久,就被复核人员要求提交详细的死亡小结,“对内容和字数都有要求”。这位医生觉得,这种填报,给本就繁忙的工作增添了大量额外的负担,“早知道这样就不填了”。

在农村,核酸/抗原检测的不足会导致新冠死亡数目上报的不足,一位某北方农村的村医告诉《知识分子》:他们村最近死亡的3个老人,“都填的基础病”,因为“没有做过(抗原)检测,不知道跟新冠有多大关系,万一有人来检查怎么办?”

而在基层医院,对于后续复核工作的顾虑同样会导致上报数目的不准确。一位一线城市社区医院的医生告诉《知识分子》:“新冠死亡要送到市里死亡病例讨论,非常麻烦,所以死亡诊断的第一诊断我们通常不会写新冠”。

3、超额死亡,更准确的数据?

那么,考虑到严苛标准与复杂现实之间并不良好的兼容性,又要考虑到大量并非发生在医疗机构中的死亡,我们是否有可能得到更为全面的死亡数据?

陈铮鸣建议:“要搞清楚这个数字,可能要像武汉一样,重新利用其他数据,系统的统计分析,来看超额死亡的数据。”

超额死亡,即特定时间段内观察到的死亡人数,与同一时间段内预期死亡人数之间的差值。武汉疫情后,陈铮鸣团队与中疾控慢病中心、武汉疾控中心等机构合作,利用中疾控死因监测系统中的历史数据与武汉疫情三个月期间的死亡数据进行分析,结果发现,疫情初期武汉地区的死亡率较预期增加了56%,总人数接近6000人,这其中,肺炎死亡人数4000多例,仅略高于政府在2020年4月颁布的武汉新冠死亡人数3869例,剩余的1500例,占超额死亡总数1/4的居民,死因则包含心脑血管疾病、糖尿病等其他疾病。相关研究已于2021年发表在《英国医学杂志》(BMJ)上。

超额死亡的数字大于政府公告中的死亡人数,在其他国家也并不鲜见。2022年12月,WHO公布了各国新冠期间的超额死亡数据,其中,美国的超额死亡人数为93万,而当时美国公布的前两年的新冠死亡人数为82.5万,多死了10万人。

而印度的数据则更为离谱,世卫组织估计印度的超额死亡474万,但印度自报的新冠死亡数据只有52万,超了近10倍。因此,印度甚至还跟世卫组织起了争执,印度政府公开表示:世卫组织方面的数据不可接受,且其研究方法是不正确的。

陈铮鸣解释:“一方面,检测不足会导致很多新冠死亡未被计入;另一方面,超额死亡计算时,很多与新冠无关的死亡也被计算在了其中,比如:因医疗挤兑导致的治疗延误造成的死亡,因疫情造成的精神抑郁进而导致死亡等。后一种死亡,虽然与新冠在医学上看似无关,但实际却也有一定的关联性”。

超额死亡几乎是金标准一样的存在,然而,数月,甚至半年之后,当我们终于得到了“准确”的数据,使用真实、准确的数据进行科学决策的时机却早已失去了。

对于一个准确、靠谱的数据的重要性,田林玮则提到:“缺乏准确靠谱的数据公开,会影响各级政府的决策能力和公众在危机事件中的配合程度。从一定意义上,数据的发布是为了让公众更清楚地了解到他们目前面临的疫情形势,每一次信息发布都是政府向公众进行危机沟通和健康教育的一次机会,一套含糊的数据发布,一方面会误导公众对当前形势的判断,另一方面,也会损害公信力。”

参考文献:

1.《中国死因监测数据集2018》;

2.中国疾控中心慢病中心关于印发新冠死亡病例报告标准的通知,2022.12.23;

3.Influenza-associated excess respiratory mortality in China, 2010–15: a population-based study,The Lancet Public Health, 2019.

4.Excess mortality in Wuhan city and other parts of China during the three months of the covid-19 outbreak: findings from nationwide mortality registries,BMJ,2021

 

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由饶毅、鲁白、谢宇三位学者创办的移动新媒体平台,现任主编为周忠和、毛淑德、夏志宏。知识分子致力于关注科学、人文、思想。我们将兼容并包,时刻为渴望知识、独立思考的人努力,共享人类知识、共析现代思想、共建智趣中国。

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