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走进“渐冻人”的世界:我们甚至不知道他们有多少人

整理 | 沈丹丽、段睿颖

责编 | 程    莉

2014年起,风靡全球的“冰桶挑战”让肌萎缩侧索硬化(ALS,俗称“渐冻人”)这一疾病为大众所熟知,但实际上,外界对“渐冻症”的了解依然非常有限。尤其是中国,由于难以进行相关的流行病调查研究,以及医保不完善,中国到底有多少“渐冻人”?发病率为多少?均尚无法统计。

2017年,ALS主治药物利鲁唑(Riluzole)进入了中国部分省份的医保范围,但很多医院还是没有进药,所以依然无法进入患者可及范围。此外,对一个家庭来说,如何科学护理“渐冻人”,帮助“渐冻人”脱离生存困境,甚至有质量地带病生存,需要全社会做出更多的努力。

邹漳钰,毕业于北京协和医院,神经病学博士,福建医科大学附属协和医院神经内科副主任医师,从事运动神经元病研究10余年,以第一作者/通讯作者发表SCI论文15篇。主要研究方向为肌萎缩侧索硬化的临床、电生理、遗传学研究。读博士期间,他作为志愿者进入了一个“渐冻人”患者群,深深感受到了这一罕见病群体缺少医疗指导的无助。

 
►一名男子正在“冰桶挑战” 图片来源:wikipedia
 
1.中国“渐冻人”数量未知

《知识分子》:你是怎么开始关注“渐冻人”人群的?

邹漳钰:可能冥冥中自有天意。我是2001年从福建医科大学本科毕业的,硕士导师是福建省立医院季晓林教授和周瑞玲教授,硕士课题是运动神经元病的肌电图研究。当时福建这种病人不算特别多,所以我主要做的是研究,分析运动神经元病患者肌电图的特征。工作六年后考博士,导师北京协和医院的崔丽英教授是国内ALS方面的权威专家。

博士期间时间比较多,我加入了ALS患者的QQ群,利用课余时间当志愿者。加入群里才真正体会到患者或者家属的无助。因为ALS是一个罕见病,在8年前,懂这个病的医生不是特别多,感兴趣的医生也不是特别多。这个病没有有效的治疗方法,当时唯一能够延缓病情发展的药物是利鲁唑,所以很多医院诊断以后医生就是一句“无药可治”,或者给病人开药之后就没有后续的指导了。因此,病人和家属都很无助,就在群里发他们遇到的各种困难:病人吃不下饭怎么办?下肢疼痛怎么办?吞咽困难怎么办?呼吸困难怎么办?没有人去指导。

他们的QQ群也就是互助群,都是病友和家属。我当时作为志愿者在里面,通过群得以深入地了解到这个群体。

《知识分子》:现在对ALS病人的数量有统计吗?全世界大概有多少?中国大概有多少?

邹漳钰:这正是我们的一个遗憾。现在关于ALS的数据都来自国外的流行病学研究,一方面他们人口少,另一方面是医保做得好。比如冰岛、意大利,他们国家小,医保很完善,就可以对全部病人进行完善的登记。

我们国家人口太多,全国医保系统并没有联网,没办法进行完善的登记。做流行病调查花费很大,特别是针对罕见病做流行病学调查,很多人会觉得没有太大价值。所以中国没有ALS发病率的数据。欧美国家发病率差不多是1-2/10万人,即每10万个人当中大概有1-2个人发病,这是全球比较公认的发病率,我们也借用这个数据。

《知识分子》:这一疾病是男性还是女性的发病率高?

邹漳钰:男性发病比例特别高,全世界都是这样,男女比例大概是1.5:1。

《知识分子》:为什么男性比例特别高呢?

邹漳钰:这个好像没有具体的理论,但是国外的流行病学研究发现,ALS的发病跟重体力劳动有相关性,军人、运动员的发病率会更高些。ALS主要累及运动神经元,运动神经元跟运动有关,过量的运动可能会加重运动神经元的损伤,导致ALS发病。男性患ALS的比例更高可能跟这个有一定关系吧,因为男性的运动量会比女性更多。

《知识分子》:那亚洲人患病比例会特别高吗?

邹漳钰:好像没有这个说法。香港做过流行病调查研究,结果和欧美差不多,东西方在ALS发病率没有特别大的差异。去年国外做过一个模型预测,结果显示未来ALS发病率会再增高一些,但也就是一个模型的预测统计。

《知识分子》:近些年“渐冻人”的发病率有增高吗?

邹漳钰:我觉得不能说发病率有增高。近年来见到的病人肯定比以前多,但不好说发病率一定比以前高。现在随着宣传多了,大家对ALS的了解多了。而且交通方便了,以前有些病人在基层医院诊断完了,不管诊断对错,都不会往大的医院走,所以我们不知道。现在很多患者直接就到省级医院,甚至到北上广的医院就医,所以我们感觉见到的病人多了。

2.越来越多患者被检测出基因突变

《知识分子》:ALS本身是一种遗传性的疾病吗?

邹漳钰:目前认为10%左右的患者是家族遗传性的,其余都是散发性的(没有ALS家族史)。ALS的遗传率不算高,我想这是一个比较好的现象吧,因为遗传性ALS主要是常染色体显性遗传,每一代都会发病,我们见到过三四代每代人都发病,那对他们整个家族就是个魔咒。

遗传性ALS肯定是基因突变引起的,但近年随着基因检测技术的发展,越来越多的ALS致病基因被克隆,发现散发性ALS也有相当比例跟基因突变有关。目前有将近50%的ALS患者能检测出基因突变。有些学者甚至认为,可能所有ALS患者都存在基因突变。他们认为ALS发病可能是遗传因素、环境因素和时间因素共同作用的结果。目前确实还不是所有的ALS患者都能找出突变基因,但随着基因检测技术的进一步发展,会有越来越多的患者被检测出基因突变。

不同基因的突变率是不同的,有些是常见的,有些是罕见的。我在北京协和医院读博士期间在崔丽英教授指导下系统地做过ALS的遗传学研究,国内最常见的基因突变是SOD1基因,接下来是FUS基因、TARDBP基因。欧美患者不一样,他们C9orf72基因突变非常高,40%的家族性ALS患者和6%的散发性ALS患者都有该基因的突变。然而国内C9orf72基因突变率非常低,家族性ALS的突变率大概只有1%,散发性的更低。所以欧美和中国ALS患者的基因突变结构存在非常大的差异。

《知识分子》:现在我们对ALS的基因突变可以做筛查吗?

邹漳钰:可以,现在只要患者愿意,都可以做筛查。但问题是,这样做是否有意义?做遗传学研究当然可以,但如果是临床对ALS患者常规筛查基因突变就有些过了。我觉得家族性ALS做基因筛查是最有意义的,通过基因检测可以找到致病突变,指导患者优生优育。

在怀孕后的前三个月羊水穿刺做基因检测,如果发现胎儿携带致病突变,可以考虑流产以保证生下来的孩子不携带基因突变,但这个可能存在伦理学的问题 。如果到生殖医学更发达的医院直接挑选健康的受精卵进行人工受精,就可以保证生下来的孩子不携带已知的突变基因。

3.缺乏正确的护理指导

《知识分子》:ALS发病会经历怎样的过程?

邹漳钰:ALS的发病部位是不一定的。相当大部分患者是从手部,特别是虎口开始。还有一部分人从足部开始,还有的从咽喉部开始。从手部发病的患者开始的表现如写字写得不大好,或者有些精细动作变得笨拙,慢慢出现手部肌肉萎缩。从脚发病的患者开始的表现如走着走着开始崴脚,慢慢地走远点就没有力气,爬楼梯也变得费力。很多从咽喉部肌肉发病的患者是被别人发现讲话声音变了,讲话变得含糊不清了,慢慢地吞咽不太好了,喝水也会呛着。

不管从哪里开始,这些症状都是会慢慢发展的。从手开始,慢慢前臂、上臂也没力气了,抬不高了,接下来可能向同侧下肢或者咽喉部发展,也可能往对侧发展。也就是说,它可以从一个部位,向远端、近端,然后向对侧,朝头部、尾部发展,是一个不断渐进的过程。慢慢患者丧失了所有的运动能力,不能活动,不能呼吸。Gradually frozen people,渐冻人,确实是反映了疾病发展的一个过程。

但每个病人的发展速度都不一样。有些病人发展得非常快,一年不到就瘫痪了,也有的发展非常慢,我现在有个随访中的病人患病八年了,她还能扶着支架走路,能自己进食。

《知识分子》:前段时间,看到你所在的渐冻人群里有个病例,一位网友的亲属在2017年8月患病,不久前因为一口痰卡住去世了。

邹漳钰:那个病人不应该那么快去世的,其实那个家属咨询过我,当时我有建议他家属注意吞咽和呼吸的问题,结果最后真是因为一口痰。

因此我觉得给病人正确的指导很重要。从根源来讲,为什么病人会出现痰呢?是有肺部感染。那为什么会出现肺部感染呢?因为病人喝水吃东西会呛,食物呛到气管里面了,然后引起了吸入性肺炎,又因为病人咽喉部肌肉瘫痪了,痰就很难咳出来,所以就很容易出现痰堵。

正因为如此,在群里面,我经常会提醒他们,如果你需要去做胃造瘘了,就一定要去做胃造瘘。胃造瘘是在胃壁上打孔,引个造瘘管出来,其目的有两个,一个是解决吞咽困难的ALS患者吃饭问题,让他们有足够的营养,另一个就是解决进食喝水呛咳的问题,从源头上阻断吸入性肺炎。由于痰堵去世的ALS患者真的不少,而且对ALS病人来讲,营养是非常重要的,营养不够的话,病情进展就会更快,营养充足,进展就会慢一些。

《知识分子》:可以看出来,护理对他们来讲是非常重要的。

邹漳钰:对,这个病不是诊断完就没事了,还需要后续对病人进行指导。像这样没有护理好,因为一口痰走掉,是非常可惜的事。

《知识分子》:通常他们是从什么渠道来获得护理的知识?从医院可以获取吗?

邹漳钰:主要还是要通过医院和网络来获取,国内ALS护理做得最好的应该是北京大学第三医院的樊东升教授团队。但现在除非是我们ALS协作组的一些ALS中心,很少有医院关注这方面。

如果患者和家属愿意的话,我会把诊治过的ALS患者加入到微信群里。所有诊治过的患者或家属都在群里。我经常会给他们发一些护理的内容,他们有一些问题我也会及时跟他们沟通。就说做胃造瘘这事吧,对于存在吞咽困难的患者,我会告诉他们病情会怎么发展,可能吞咽困难和呛咳会越来越严重,需要做胃造瘘。等到后面病情慢慢这样发展了,他们就会相信了。有一些患者第一次住院不愿意做胃造瘘,几个月以后就来做了,因为他吞咽越来越困难了,体型越来越瘦了,发现确实需要做胃造瘘,想通了,就愿意做了。

做胃造瘘很简单,不到20分钟的小手术,但病人还是会抗拒,毕竟是在胃上打一个孔。但其实做完之后,对他们是很有好处的。我比较喜欢让那些做过胃造瘘的病人来现身说法。ALS患者做了胃造瘘,营养有了保证,开始胖起来了,他们和家属也很高兴,就会现身说法。这比我们跟家属和患者讲要有效得多。

《知识分子》:ALS病症也分很多种,不同的类型生存期有差别吗?

邹漳钰:有很多因素影响ALS患者生存期。

首先是临床亚型。运动神经元病包括几个不同的临床亚型,我们见得最多的是经典型即肌萎缩侧索硬化,平均生存期3-5年。但还有一些局限型亚型,比如连枷臂综合征,患者表现是双上肢无力,在发病后一年半甚至更长的时间内一直局限在双上肢而不向下肢或者咽喉部发展。我有几个连枷臂综合征患者,走路、吃东西都没有问题。还有连枷腿综合征,患者症状是长时间局限在双下肢;进行性延髓麻痹,患者就会较长时间只有讲话不好和吞咽困难。这几种亚型不是病情一定不发展,但是会较长时间停留在发病部位。

不同临床类型的患者生存期不一样,连枷臂综合征和进行性肌萎缩症的患者5年生存率将近60%,10年生存率将近40%。

第二个影响因素是ALS的基因突变问题。现在ALS的遗传学研究比较多,检测到的基因突变越来越多,发现有一些特定的基因突变会有一些特定的临床表型,有些基因突变患者发展特别慢。比如,亚洲人有一个SOD1基因H46R位点的突变,进展非常慢,不管是文献报道的病例,还是我们发现的案例,无一例外都是发展非常缓慢,病人可以存活十几年,甚至二十几年,甚至到这个时候还能走路。而SOD1基因A4V突变的欧美ALS患者,发展很快,病人生存期也很短。我们中国ALS患者中FUS基因突变率很高,而且患者发病时都比较年轻。ALS患者高发年龄是55—75岁,但FUS基因P525L这个位点突变的ALS患者多数在25岁之前发病,进展特别快,可能在一年之内瘫痪,有的一年、两年就呼吸衰竭去世了。最近几年国内报道这种少年起病的FUS突变患者也越来越多。

4.“渐冻人”治疗困境

《知识分子》:你能谈谈用药方面的情况吗?

邹漳钰:主要用药是依达拉奉和利鲁唑(力如太)。利鲁唑是第一个被FDA批准用于治疗ALS的药,但它不能阻止病情进展更不能逆转,只能延缓病情的进展,所以我们说它是弱效药。在用药前我们会和患者说清楚,吃这个药是看不到效果的,症状不会减轻,但是坚持吃药可以让病情发展得缓慢一些。

国内外关于利鲁唑的临床研究发现服用利鲁唑大概可以使患者延长三个月的生存期。三个月尽管不是很长,但是对这些病人来讲,本身生存期就很短,所以还是有作用的。樊东升教授团队发现,利鲁唑要服到一定量、至少半年以上才见效,一两个月起不到任何效果。

依达拉奉是美国去年刚批准的用于治疗ALS的药物,适用于早期的(2年之内)呼吸功能还好的患者。在利鲁唑基础上加用依达拉奉,可以发挥协同作用。缺点是适用人群小,需要静脉滴注,使用不方便。

不管是依达拉奉还是利鲁唑都强调早期治疗,效果更好。

《知识分子》:这两种药都是进口药吗?还是也有国产的?

邹漳钰:利鲁唑进口、国产都有,但进口药要贵一些。进口的利鲁唑4000元/月左右,国产1800元/月左右。利鲁唑已经进入国家医保目录,但各个省份情况不一,有的省已经纳入医保,有的还需时间,相当多的省份还没有纳入。

但只进入医保目录还不够,它必须要进入医院才能报销。像福建省,利鲁唑已经进入医保目录了,但很多医院还是没有进药,所以患者也没办法报销。

依达拉奉比较尴尬,它的适应症是脑梗死,所以医保不报销。但对于早期患者,我还是建议用依达拉奉,6个疗程六个月用下来一万出头。

《知识分子》:利鲁唑能进入医保,背后是否有很多人的努力?

邹漳钰:这是中华医学会神经病学分会ALS协作组在崔丽英教授和樊东升教授的领导下,一直在各种场合多方呼吁的结果。这肯定是一个进步,我们也希望政策能够更惠民一些,利鲁唑能进入所有专科医院,ALS能够进入大病医保里面,把额度提高,这样就能造福更多的患者。

《知识分子》:你觉得渐冻症患者对他家人的主要影响是什么?有没有可能在社会保障中加入对渐冻症患者的私人看护?

邹漳钰:这是现在渐冻症患者最需要的一块。一是需要专人细心照料,二是由于治疗费用较高需要经济实力。照料一个渐冻症患者,对这个家庭来讲坍了一半,有一个人要辞了工作去照料,如果患者是家庭经济支柱那压力就更大了。之后还有营养、呼吸机的费用,带给照料者物质和精神双重压力。

能够提供私人看护当然是很好了,但目前国内对于病人护理费的补贴比较欠缺,希望未来能给病人家庭补贴护理费。

《知识分子》:国外政府有相应的补偿措施吗?

邹漳钰:国外有很多志愿者组织,可以给予患者很好的照顾。国内目前比较欠缺,我了解到北京和上海做得比较好。北京有东方丝雨渐冻人罕见病关爱中心,上海有ALS关爱中心,西安也有一个ALS互助组织。

我们应加强对患者和家属的的正确引导、宣传教育相关知识。让他们知道每个人病情程度不同,患了ALS不代表只能活三年;第二要知道在疾病的不同阶段应该做些什么,该吃药就吃药,该胃造瘘就造瘘,该用呼吸机就用呼吸机。只要科学规范治疗,带病生存完全是可以实现的。希望全社会共同努力来帮助渐冻人脱离生存困境。

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