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194个国家里唯一的例外,这次中国儿童能免费打上Hib疫苗吗?

接种疫苗是预防Hib疾病的唯一有效手段,研究证实纳入国家免疫规划可降低Hib疾病负担 | 图源:pixabay.com
 
编者按
 
早在2019年,国家免疫规划进行新一轮调整时,关于Hib疫苗迟迟未能纳入免疫规划的讨论就曾引发人们关注。当时有一个观点认为,缺乏足够的卫生经济学证据证明Hib疫苗背后的疾病负担。而近期发表的这项研究,或许可能填补这一空白。
 
撰文 | 张婉莹
 
责编 | 刘楚
 
对很多人来说,b型流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae type b,Hib)或许是一个陌生的概念。但它却是引发儿童肺炎、脑膜炎和其他严重感染的常见原因之一,是1-59个月龄儿童的第一大死因 [1]。
 
据Wahl等人估计 [2],Hib一度每年导致800多万儿童感染,30多万儿童死亡,中国在2015年仍有大约3400人因Hib死亡。
 
接种疫苗是预防Hib疾病的唯一有效手段,且由于Hib已对越来越多的抗生素产生耐药,接种疫苗尤有必要。鉴于Hib结合疫苗具有可靠的安全性和效力,世界卫生组织建议所有国家免疫规划(National immunization program,NIP)均应纳入Hib结合疫苗。[3]
 
截至目前,在世卫组织194个成员国中,已有193个国家将其纳入了免疫规划,中国是目前仅剩的一个还未将Hib疫苗纳入免疫规划的世卫组织成员国。
 
Hib疫苗已纳入国家免疫规划的多数国家在数年内基本消除了Hib严重病例,极大地降低了全球范围内的相关疾病负担。[4]
 
多年来,北京儿童医院教授杨永弘等多名专家公开呼吁将Hib疫苗进入免疫规划(NIP),即从国家层面免费给儿童免费接种Hib疫苗。但由于 “复杂” 的原因始终未能如愿,其中有一种说法是没有足够的证据证明Hib背后有严重的疾病负担(即卫生经济学评价证据)[5]。
 
8月11日,北京大学中国卫生发展研究中心方海教授及其研究团队在专业医学期刊 BMC Medicine 发表了关于Hib结合疫苗纳入我国国家免疫规划在国家和省级层面的成本效果分析 [4],填补了这一空白。
表1. Hib疫苗纳入国家免疫规划的成本-效用分析结果
 
研究证实纳入国家免疫规划可降低Hib疾病负担
 
该研究通过构建决策树-马尔可夫模型,针对2017年出生婴儿队列,就Hib疫苗纳入国家免疫规划的健康产出进行了测算,并与当前自费接种的情况进行了对比分析。
 
具体而言,该研究通过构建决策树-马尔可夫模型,针对2017年出生婴儿队列,根据当年省级Hib发病率和死亡率的模型,估计1至59个月Hib重症和非重症肺炎、脑膜炎和非肺炎非脑膜炎(Non-pneumonia non-meningitis, NPNM)死亡率和发病率,再根据中国疾控中心提供的七种Hib疫苗产品2017年的集中采购数据,使用平均每剂11.62美元的价格(范围为9.1-14.9美元),测算对于全国2017年出生的人群如果接种3+1剂次的Hib疫苗,可减少93%的发病率以及92%的死亡率。
 
研究结果显示,将Hib疫苗纳入国家免疫规划,对于2017年单一出生人群开展3+1剂次的Hib疫苗接种,将每年可以避免约235700例5岁以下儿童Hib病例(减少93% 的Hib病例)和2700例5岁以下儿童Hib死亡(减少92% 的Hib死亡),节省共计 24.87亿元(3.84 亿美元)治疗费用,并在该人群的一生中带来约85000个质量调整寿命年(Quality-adjusted life year,QALY)的增加。
 
同时,该研究参考Hib疫苗公开采购价格,测算了将其纳入免疫规划所需的疫苗成本、社会成本以及每增加一个QALY所需要增加的增量成本(ICER)。根据测算,每增加一个QALY的增量成本约5万元(8001美元),低于2017年人均GDP(8774美元)。
表2. 省级模型参数及资料来源
 
质量调整生命年(QALY)是一个药物经济学概念 [6],其包括身体、心理和社会等方面的状态、健康感觉以及与疾病或治疗有关的症状等。故而其常常作为衡量个体和群体的健康指标,同时也是疾病负担的一般衡量指标。
 
QALY通过描述健康状态、计算不同健康状态下的生命质量权重和整合不同健康状态的评分值和相应寿命而得出,范围为0~1。0代表死亡,1则代表完全健康状态。例如假设一个长期住院患者的健康效用是0.33,若他在这种状况下生存20年,就相当于在完全健康状态下的0.33×20=6.6个QALY。[6]
 
参考国际通用的卫生经济学成本-效果评价标准可以判断,将Hib疫苗纳入免疫规划具有很高的经济性。方海团队的研究也指出,在政府大量采购的情况下,疫苗价格很有可能极大地降低,免疫规划中的Hib疫苗或将能够产生有节约社会成本的效果。此外,该研究内还公布了大陆31个省市以及东部、中部和西部各地区的具体健康产出情况。根据研究结果,将Hib疫苗纳入国家免疫规划这一举措,在31个省中的15个省具有经济性,其中疾病负担高的西部地区省份受益最大 [4]。
 
业内评价认为,该研究提供了一份关于Hib疫苗的高质量卫生经济学证据,有望促进该疫苗早日纳入免疫规划。
 
为什么Hib疾病是一个公共卫生问题?
 
早在2011年,WHO就通过文件 [7] 建议将Hib疫苗纳入国家免疫规划,到了2013年9月,WHO直接表明立场 [3],建议无论当地或国家监测数据是否可得,全球各国家和地区都应将Hib疫苗纳入儿童免疫计划.
 
这基于一个共识,Hib疾病是一个公共卫生问题。原因包括:它可引起严重疾病而需要要住院甚至导致死亡,以及尽管不是每一个感染细菌的人都得病,但病原很容易传播 [7]。
 
Hib导致的疾病主要有肺炎和细菌性脑膜炎。其中肺炎成发展中国家儿童死亡的主要原因。非洲的一项研究表明,约20%的重症细菌性肺炎是由Hib细菌引起的。
 
发展中国家有 40%患Hib脑膜炎的儿童死亡,幸存者中有 20%有永久的脑损害,包括失明、失聪和学习障碍等。在医药卫生资源不足的地区,Hib脑膜炎的病死率更高,自 20%至60%不等。[7]
 
另一个基本共识是,目前的Hib疫苗是安全的并且非常有效。在接种3剂疫苗后90-99%的儿童会产生抗体。在美国,通过接种Hib疫苗,1995年5岁以下儿童中Hib引起的病例数比1986年降低了99%。[7]
 
近年来,越来越多的WHO成员国都陆续将Hib疫苗纳入免疫规划,而中国却迟迟未有行动,国内许多专家都公开发表言论呼吁。
 
早在 2004 年,杨永弘就在亚太儿科学会上公开呼吁,中国应将Hib疫苗纳入国家免疫规划。杨永弘曾经担任北京儿童医院的副院长,亚洲儿科感染性疾病学会的主席,编写过中国的第一部《儿科疫苗学》,数十年来一直在推动Hib疫苗纳入国家免疫规划——即由财政买单,覆盖全民。[5]
 
2019年,国家免疫规划正在筹备进行一次调整。当时有媒体报道 [8],Hib疫苗有望被纳入免疫规划,已经经过专家委员推荐阶段,但最终方案尚未确定。然而等到2020年初中国疾控中心正式发文时,仅对脊髓灰质炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序进行了调整 [9]。
 
而作为二类疫苗,Hib疫苗接种率远远不足以达到群体免疫。2019年,我国Hib疫苗的平均接种率为33%,不同省份Hib疫苗的可及性、覆盖率差异较大,上海、天津等经济发达地区达到50%以上,而西部某些地区接种率不到5%。[4]
 
到了今年(2021年),WHO全部194个成员国中,中国已经成为唯一没有将Hib疫苗纳入国家免疫规划的例外。
 
方海教授团队的研究能否帮助打通Hib疫苗纳入免疫规划的最后一堵墙,我们拭目以待。
 
(闫思宇对本文亦有贡献)
 
 
参考资料
 
[1]He C, Liu L, Chu Y, Perin J, Dai L, Li X, Miao L, Kang L, Li Q, Scherpbier R et al. National and subnational all-cause and cause-specific child mortality in China, 1996-2015: a systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet Glob Health.2017; 5(2):e186-e197.
 
[2]Wahl B, O'Brien KL, Greenbaum A, Majumder A, Liu L, Chu Y, Lukšić I, Nair H, McAllister DA, Campbell H et al. Burden of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b disease in children in the era of conjugate vaccines: global, regional, and national estimates for 2000-15. Lancet Glob Health.2018; 6(7):e744-e757.
 
[3]WHO,2013.7,《b 型流感嗜血杆菌疫苗的接种世界卫生组织立场文件》, https://www.who.int/immunization/haemophilus_influenza_type_b_Chinese.pdf
 
[4] 方海等,2021.8,《b 型流感嗜血杆菌结合疫苗纳入中国国家免疫规划的国家和省级疫苗效果和成本-效果分析: 一项建模分析》,
 
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-021-02049-7
 
[5]曾鼎,2018.3.26,偶尔治愈《全世界几乎所有国家都在免费为孩子提供这种疫苗,唯独中国例外》https://mp.weixin.qq.com/s/Osb6y2K7P1KOb1mZEnCqSg
 
[6]韩胜昔,叶露.质量调整生命年的介绍与评述[J].中国药物经济学,2012(06):12-15.
 
[7]WHO,2001.11,《将b型流感嗜血杆菌疫苗 型流感嗜血杆菌疫苗纳入免疫规划》,http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66954/WHO_V-B_00.05_chi.pdf?sequence=3
 
[8]马晓华,2019.5,第一财经《国家免疫规划或将调整,疫苗市场扩容有望增12亿元》https://m.yicai.com/news/100182397.html
 
[9] 国卫疾控发〔2019〕65号《关于国家免疫规划脊髓灰质炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序调整相关工作的通知》http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3589/202001/ba151e4ad7824ad6950d8d24879a2235.shtml



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