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疫苗犹豫:两百年来,传染病防控中无法忽视的阻力

疫苗犹豫已然成为构筑 “免疫屏障” 的重大阻碍 | 图源:pixabay.com

 

导读

疫苗自其发明以来帮助人类抵挡了一次又一次传染性疾病的流行,挽救了无数生命于无形,堪称是公共卫生领域最伟大的成就之一。此次疫情中,新冠疫苗作为医学史上开发速度最快的疫苗成为了阻断疾病流行、降低患病重症率和死亡率的重要工具。

然而迄今为止,疫苗犹豫(vaccine hesitancy)这一围绕公众、政府和科学三者之间博弈的产物,已然成为构筑 “免疫屏障” 的重大阻碍,在包括新冠在内的几乎所有传染病防控政策中不可忽视。

自疫苗被发明以来至今200余年,可以发现,“疫苗犹豫” 在不同的历史阶段因其复杂成因呈现出不同的影响力,甚至就在新冠疫情暴发前,世界卫生组织便已将 “疫苗犹豫” 列为 “2019年十大全球健康威胁”,回顾这段科学历史,将有助于我们了解和克服疫苗犹豫。

 

撰文 | 闫思宇

责编 | 刘楚
 

2022年1月,美国首都华盛顿特区的林肯纪念堂前,来自全美各地的上千名群众聚集于此,手持着写有“疫苗是大规模杀伤性生物武器(Vaccines are mass kill bio weapons)”、“特朗普获胜(Trump won)” 以及 “我的身体我做主(My body, my choice)” 等言论的海报和旗帜以示其对拜登政府强制接种新冠疫苗政策的抗议态度 [1]。

 

无独有偶,在与之相隔千里的英国,大批反疫苗抗议者高举 “宁可被关进重刑犯牢房也不要被疫苗毒死” 和 “疫苗接种就是一个诅咒” 等标语来发泄他们内心的不满和愤怒。唯一不同的是,这是发生在1853年的英国,政府为推动天花疫苗接种而颁布施行《疫苗接种法》后英国各地街头的实况,这一法案要求英国的家长需为其小于三个月的婴儿接种疫苗,否则将面临罚款和监禁的风险 [2]。

 

自18世纪末世界上第一种疫苗——牛痘问世以来,疫苗犹豫便随之出现并如同 “幽灵” 一般如影随形。

 

时至今日,人们对于疫苗接种的犹豫、拒绝乃至强烈反对在跨越了逾两百年的疫苗发展历史后仍未消弭。也正是疫苗犹豫这一由个体行为组成的群体现象成为了当下构筑新冠疫情 “免疫屏障” 的重大阻碍,对疫情防控提出了挑战。

 

根据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)成立的免疫战略咨询专家(strategic advisory group of experts, SAGE)工作组于2014年发布的有关疫苗犹豫的报告:“疫苗犹豫(vaccine hesitancy)是指在疫苗服务可及的情况下,仍然推迟或拒绝接种疫苗。”例如拒绝接种某些疫苗(如新冠疫苗)而愿意接种其他疫苗(如流感疫苗)、推迟接种疫苗以及愿意接种疫苗但不确定是否应当这样做等行为均可视为是疫苗犹豫的表现 [3-4]。

 

目前比较主流的观点认为,群体对于疫苗的态度可以看作是一个从完全接受到完全拒绝的连续 “光谱”,具有疫苗犹豫的个体散落在这个连续 “光谱” 上的不同位置,并在特定的时间、地点和疫苗背景下形成了其独有的坐标

 

关于疫苗的两百余年历史同时也是疫苗接种工作在疫苗犹豫重重围堵下的艰难发展史。正如多伦多大学学者迈克尔·布利斯在其所著一书《瘟疫:蒙特利尔的天花故事》(Plague: A Story of Smallpox in Montreal )中所言,“当我们对于疫苗接种历史了解得越多,越会发现其遭受着广泛的抵制” [5]。

 

理解疫苗犹豫为何产生,如何发展和演变将有助于我们发现问题所在,更好地将疫苗应用于公共卫生特别是传染病防控领域。

 

1

在公众对于传染病和疫苗的认知中,“天花” 就像是个 “启蒙老师”。1982年,天花这一在地球上肆虐了千百余年的古老疾病被世界卫生组织宣布灭绝。

 

天花和牛痘的故事往往是现代人对于传染病和预防针的初印象,但在 “天花接种术” 问世之时,人们对于这种免疫方式的态度充满抗拒。

 

木乃伊上的皮肤疤痕证明天花这一起源尚不明确的疾病至少在公元前3世纪便出现在古埃及,而最早的文字描述则来自于公元4世纪的中国——晋代著名医学家葛洪的著作《肘后救卒方》[6-7]。

 

天花的强传染性和高致死率使得期间世界各地暴发的疫情夺走了无数生命。据史料记载,公元735-737年间,发生于日本的天花疫情使得该国三分之一的人口丧生,农业生产也几乎被摧毁 [6,8]。15世纪之前,人类对于这种以皮肤症状为主要表现的传染病可谓束手无策。

 

来自中国的大夫观察到,曾经感染过天花且存活下来的人不会再次患病,因此推断主动接触 “天花” 或许是阻断疾病广泛传播的良方。逐渐地,早期 “疫苗”——天花接种术(inoculation)诞生了,那些症状十分轻微的病人皮疹所结的痂通过干燥和磨碎等处理后,人们经鼻腔吸入以获得对天花不同程度的保护 [9]。

 

天花接种术通过丝绸之路传向了其他国家。1718年,英国驻土耳其大使夫人玛丽·沃特利·蒙塔古(Lady Mary Wortley Montagu)在土耳其生活期间了解到这种免疫方法,在回国时将这一技术首先带到欧洲。

 

然而,天花接种术旋即遭到了英国医生的强烈反对和质疑 [8]。与蒙塔古夫人面临着同样困境的还有美国波士顿的清教徒科顿·马瑟(Cotton Mather),1721年,他在天花疫情暴发期间敦促医生为公众开展接种工作,但遭到了拒绝乃至暴力。

 

约有1-2%的人在接受天花接种术后感染天花甚至死亡,尽管这远低于天花最高约30%的死亡率,但仍有部分人以此为由拒绝接种。这其中就包括美国开国元勋之一——本杰明·富兰克林(Benjamin Franklin),他曾一度拒绝接种,但当最小的儿子因感染天花死亡后又悔不当初。

 

之外,当时的人们认为接种是对人与上帝自然关系的 “非自然” 干预,这也成为了日后人们反对疫苗接种的根源之一 [10]。

图1 天花病毒 | 图源:wikipedia.org

 

2

十八世纪末的英国民间流传着挤牛奶的女工较其他人更不容易感染天花的故事,英国医生爱德华·詹纳(Edward Jenner)在人们的口耳相传下了解到这一现象。爱德华设想或许能够利用牛痘这种毒性较低的疾病让人们远离天花,于是他将从牛痘脓疱中提取出的脓液注入到一名名为詹姆斯·菲普斯(James Phipps)的八岁男孩手臂上的切口中,并在其康复后再次让他暴露于天花病毒下,最终,詹姆斯未患上天花的事实验证了詹纳原先的猜想 [9,11]。

 

现代医学意义上的疫苗就此诞生,疫苗接种(vaccination)的概念也逐步取代了原先通过病患进行的接种(inoculation)。其中,vaccination 正是取自于拉丁语中 “牛”(vacca)一词 [2,12]。爱德华·詹纳也因疫苗这一伟大发明而被后人称为 “免疫学之父”。

 

与蒙塔古夫人和科顿曾遭遇的打击相似,疫苗最初的问世并未获得所有人的理解和支持。相反,有关疫苗的谣言在推广疫苗接种的过程中从未停歇,本杰明·莫斯利(Benjamin Moseley)和威廉·罗利(William Rowley)两名医生便是当时反疫苗的急先锋。

 

本杰明·莫斯利在1802年和1808年先后两次发表演讲以此来争取获得议会支持抵制疫苗,并言辞激烈地指出接种牛痘可能会产生严重的副作用,甚至危言耸听种痘会让人身上长出牛毛,脑袋变成公牛头的形状;威廉·罗利则直接通过发表学术论文的形式表达其对疫苗接种的反对 [8,13]。

 

好在反对的声音并没有改变政府希望结束天花流行的决心。1809年,美国马萨诸塞州通过了世界首部强制接种疫苗的法律;英国则于1853年颁布实施了《疫苗接种法》,要求英国家长需为其小于三个月的婴儿接种疫苗,否则将面临罚款和监禁的风险 [2,10]。

 

强制接种的政策使得政府与公众之间的矛盾逐渐显露出来,先前个人抗议行为在此驱使下也逐步转变成为有组织的反疫苗活动,世界上首个反疫苗联盟同年(1853年)在伦敦成立 [14]。

 

犹他大学历史学教授娜嘉·杜巴克(Nadja Durbach)在接受媒体采访时认为,一些人的反对情绪是自由意志主义的表现,这些人认为政府无权告知自己应当如何保持健康,强制施打的举措是对个人权利和自由的过度侵犯。加之,法律颁布之前,英国政府首先在救济院等公共场所免费提供疫苗接种,这对于日常相对医疗资源并无良好可及性的底层群众而言,难免打心底对这一做法产生担忧和怀疑;除此之外,宗教信仰和意识形态也促使部分个体更倾向于选择自然或替代疗法,而非使用疫苗这种“有毒”的物质侵入自己的身体 [2]。

 

随着时间的推移,反疫苗情绪愈演愈烈,并逐渐蔓延到了整个欧洲和美国。1885年,英国莱斯特爆发了一场约十万人参加的示威活动,迫使王室不得不重新讨论强制接种法案。

 

最终,1898年颁布的新法案引入了 “良心反对者(conscientious objectors)”(之后常用于描述因道德或宗教信仰原因而不肯服兵役者)一词以免除那些因对疫苗安全性和有效性持怀疑态度而拒绝接种疫苗的父母的惩罚 [10]。大洋彼岸的美国则于1905年通过雅各布森诉马萨诸塞州(Jacobson v. Massachusetts)一案,明确了法律对于疫苗强制接种的支持态度。法院认为“这一强制接种疫苗的法律是州警察权力为了保护公民公共健康和安全的正当行使,当地健康委员会决定何时强制接种疫苗并非是不合理和武断的。” [15-16]

 

可以说,在强制疫苗接种与反疫苗运动的博弈中,始终没有获得一个最终的结论,双方各有妥协,而背后反映的是疫苗犹豫问题的复杂性。

 

3

20世纪中叶以后,预防脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹的疫苗相继问世,与一个世纪前对于天花疫苗反对态度大相径庭的是,家长因对小儿麻痹症的恐惧而急切地寻求疫苗来为他们的孩子提供保护。

 

广泛的疫苗接种使得小儿麻痹症发病率大幅下降,反疫苗主义也因此被按下了 “静音键”。对此,哥伦比亚大学社会医疗科学教授詹姆斯·高格罗夫(James Colgrove)分析,当时医学的迅猛进步使得公众对于医学的信任和尊重达到了历史高位,因此推进疫苗接种工作的阻力得以减弱。与此同时,英国国民保健制度(NHS)的创立使得英国社会发生了深刻的文化转变,上文提及的犹他大学历史学杜巴克教授认为,公众尤其是工薪阶层在心理上经历了由 “小白鼠” 到 “受益人” 的过渡,在这种转变中,人们对于包括疫苗在内的政府提供的医疗服务不再那么怀疑了 [2]。

 

奈何好景不长,到了20世纪60-70年代,在个人信念和医生建议等因素的作用下,人们对于脊髓灰质炎疫苗的接种热情并未延续到后续麻疹等疫苗的接种。

 

推广未果后,美国的疫苗接种政策再次回归强制,将疫苗作为所有儿童入学的必要条件。埃默里大学医学和公共卫生的历史学家埃伦娜·科尼斯(Elena Conis)在其撰写的评论文章中指出,美国疫苗接种政策和方法的转变与战后时代社会运动的兴起相吻合,这些运动鼓励人们质疑权威和传统来源的知识——环保主义对工业社会的反抗,女权主义对父权制度的反抗…… 在这种新环境主义时代的背景下,许多对疫苗持有怀疑态度的人对于日常生活中不可见的化学物质及其未知的长期后果感到愈发地担忧。可以说,人们对疫苗本就脆弱的信任因对环境污染、药物和医生等的质疑与日俱增。[17]

 

同一时期,有关部分传染病是否症状足够轻微而不必通过接种疫苗进行预防的讨论甚嚣尘上,这一利益权衡也成为一些家长和医学专业人士产生疫苗犹豫的原因。例如1967年,腮腺炎疫苗首次进入美国市场,鉴于重症腮腺炎患者多为成年男性群体,医生和卫生官员在应当如何利用疫苗这一问题上产生了分歧。最终,为了简化国家疫苗接种政策,1964年成立的联邦咨询委员会于1977年建议所有儿童于入学前接种腮腺炎疫苗以避免对有发病风险成年人的健康构成威胁。一些人开始认为,疫苗接种运动的目的或许不是减少疾病的发生,而是根除疾病 [17],而需要所有人承担疫苗接种的风险来灭绝疾病在这些人看来并不必要。

 

4

最近四十余年来,随着信息传播技术的更新迭代,科学信息与谣言一道无孔不入地进入人们的生活,“后真相时代” 的新闻报道使得人们对信息的真假难以分辨。

 

百日咳疫苗在日本的顺利推进使得该国因百日咳病死的儿童从1947年的约两万名一度于1972年清零,但1974-1975年在接种疫苗后24小时内两例婴儿的死亡悲剧在媒体的捕风捉影下被不断放大,政府一度因骚乱暂停了疫苗接种工作 [18]。

 

这并非孤例,1982年,美国全国广播公司在华盛顿特区的频道WRC-TV播放了一部时长约一小时的纪录片,题为《百日咳疫苗:疫苗接种轮盘赌》(DTP: Vaccine Roulette),该专题报道将镜头转向了那些因疫苗副反应而饱受折磨的儿童以及与其一同身陷囹圄的父母,描述着疫苗接种引发的悲剧。这部纪录片在为策划人莉·汤普森(Lea Thompson)赢得艾美奖的同时进一步助长了家长疫苗犹豫的心态,此后美国疫苗接种率明显下滑,疫苗制造商也遭到起诉 [17]。

 

芭芭拉·洛·费希尔(Barbara Loe Fisher)是这一阶段反疫苗运动的代表人物。在纪录片掀起的轩然大波下,她作为创始人之一会同其他家长创立了名为 Dissatisfied Parents Together(DPT)的反疫苗组织。

 

1986,在DPT组织的影响下,美国通过了《国家儿童疫苗伤害法案》(National Childhood Vaccine Injury Act)。该法案主要倡议一个由联邦政府建立的无过错责任制度,要求医疗服务的提供者需向接种人或其监护人提供有关疫苗充分的信息说明。1988年,美国又创建了国家疫苗伤害赔偿计划(National Vaccine Injury Compensation Program),人们可以在无过错的基础上对疫苗造成的损害提出索赔 [7,17]。

 

尽管DPT自称其旨在 “倡导更安全的疫苗及建立知情同意保护制度”,但事实上他们传播了大量虚假和误导性信息,例如疫苗会导致儿童患有自闭症等,并鼓励人们采取 “替代方案” 进行疾病预防。这一组织在后来也逐步成为了美国最具影响力的反疫苗组织——国家疫苗信息中心(National Vaccine Information Center, NVIC)。新冠疫情期间,NVIC被认定为是脸书(Facebook)上有关COVID-19错误信息的最大传播者之一 [19]。

 

2022年1月发表的一项调查研究表明暴露于错误信息与疫苗犹豫直接相关,且接触的错误信息越多,相应组别受访者的疫苗接种意愿也更低,两组之间最多可相差21.6% [20]。同样的情况在英国开展的相关研究中也有所体现 [21-22]。

 

回顾我国近十年来发生的诸如甲肝疫苗事件、乙肝疫苗风波、山东非法经营疫苗案等疫苗相关的重大事件,谣言、误传或是片面、曲解的新闻报道也常常比科学事实要更快地通过社交媒体扩散。

 

例如2013年12月中旬暴发的多地婴儿在接种乙肝疫苗后死亡的乙肝疫苗风波,相关的18例婴儿中17例为偶合死亡(指疫苗接种过程中,受种人正处于其他疾病的潜伏期或发病的前期,接种疫苗后巧合发病),仅有1例不排除过敏反应。但在近一月的舆论发酵后,部分省份的数据监测显示乙肝疫苗日接种剂次下降了近20%,其他免疫规划疫苗的日接种剂次下降10%;信任度调查则显示仅有45%的公众仍相信国产疫苗安全,约50%的儿童家长对预防接种持犹豫态度或表示不愿意接种。媒体所报道的因疫苗接种所致的悲剧是客观事实无法否认,但因错误信息和取景于不同框架下的新闻报道将疫苗接种理论上百万分之一到百万分之二的不良反应率和千万分之一到千万分之二的严重不良反应率在公众主观感知层面无限放大,使得民众接种信心 “缩水” [23]。

 

1998年,英国医生安德鲁·韦克菲尔德(Andrew Wakefield)在国际顶尖医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)上发表了一项针对12名儿童的研究,这一研究认为减毒的麻风腮(MMR)疫苗能够通过与肠道发生反应,使导致自闭症的物质进入血液和大脑从而引起炎性肠病以及自闭症。

图2 麻风腮三联疫苗 | 图源:wikipedia.org

 

倘若说民间自发的反疫苗组织和活动尚且不能完全动摇公众对于疫苗接种信心的来源于卫生服务提供者一方的“权威”言论则可谓是对公众信心的致命打击。

 

这一研究在事后被披露了诸多值得商榷的地方,比如韦克菲尔德得到准备起诉疫苗制造商的律师的资助,他本人也伪造和篡改了部分研究数据。

 

然而, “随着反政府情绪的蔓延和社交媒体的出现,这项研究所造成的影响在21世纪的头十年在持续发展”, 高格罗夫教授在其所著一书《群体免疫现状:20世纪美国的疫苗政治》(State of Immunity: The Politics of Vaccination in Twentieth-Century America)中对此谈到。

 

直到被发表十二年之后的2010年,这篇论文才被撤回,韦克菲尔德的行医执照也旋即被吊销,然而,英国下降的疫苗接种率在研究发表后经过了二十年才逐步恢复至原先水平 [2,7,9,10]。

 

科学上的 “无罪判决” 并没有妨碍这一话题成为唐纳德·特朗普(Donald Trump)在共和党2016年总统提名第二次辩论时的竞选谈资,他在辩论过程中言辞激烈地对其余两名候选人(均为医生)进行辩驳,极力将疫苗与自闭症联系在一起,并鼓吹选择替代疗法。特朗普、珍妮·麦卡西(Jenny McCarthy)等人利用其名人效应使得因此产生的疫苗犹豫绵延至今 [9],前者还因其政治身份使得政治派别对疫苗犹豫的影响在新冠疫苗接种过程中显露了出来。

 

5

近几年,“疫苗犹豫” 因导致麻疹疫苗接种率的下降而受到关注,其带来的后果包括使菲律宾、哈萨克斯坦、美国和欧洲多地局部暴发了麻疹的流行 [24]。据WHO数据统计,仅2019年上半年报告的麻疹病例数已是2018年上半年病例数的三倍之多,达到了十余年来的最高值,其中欧洲于2019年上半年共报告了超过90000例新发麻疹病例,美国则在2019年报告了超过1200例 [25]。

 

尽管疫苗犹豫并非是导致疾病暴发流行的唯一因素,但在诸如欧洲多国和美国等地,这一现象已被认为成为阻碍疫苗接种工作的主导力量,因此WHO也将 “疫苗犹豫” 列为了 “2019年十大全球健康威胁”。

 

“疫苗犹豫” 在新冠全球大流行中成为了灵活防疫政策落实的阻碍之一。中美两国疾控中心和香港大学学者近日于《中国疾控中心周报》(China CDC Weekly)刊登的有关香港最新一波疫情的研究显示,2022年1月6日-3月21日之间,香港共有5906例新冠死亡病例,其中5655人(96%)是大于60岁的老年人,而在该群体中又有多达3970人(70%)未接种哪怕仅一剂疫苗 [26]。截至2022年4月24日,据上海市卫生健康委员会通报,此轮上海疫情中,目前共有死亡病例87例,平均年龄81.1岁,最大者101岁,这些病例均伴有诸如严重心脑血管疾病、晚期恶性肿瘤等严重性基础疾病,值得关注的是,这些患者中仅有5例曾接种新冠疫苗,而上海市卫健委副主任赵丹丹也在新闻发布会中再次强调 “高龄老人免疫力低、体质弱,是新冠的易感人群。老年人感染新冠病毒后容易进展为重型、危重型,增加救治难度…… 请符合条件的老年人尽快接种疫苗” [27]。

 

疫苗接种的重要性不断被证实,而扫清老年人等免疫力较为薄弱的关键群体接种疫苗的阻碍,需要政府通过建立更加完善的风险沟通机制等手段扫清。

 

历史向我们展示疫苗犹豫这一问题由来已久,这并不是新冠流行背景下的产物,而是因位于不同的历史坐标在公众、政府、科学三方的相互作用下呈现出了新的时代特点。疫苗犹豫的产生并非仅由单一因素驱动,而是受到诸如性别、年龄、受教育程度、经济水平、家庭组成、职业类别,甚至种族、文化背景、宗教信仰、政治倾向等多种因素影响下所表现出的认知和行为模式,并主要可以总结为信心(confidence)、自满(complacency)和便利性(convenience)三个特征(也称为 “3C” 模型),层层递进又相互作用。历史发展过程中积累下的党派、意识形态等的纷争和种族歧视等问题成为了部分群体对于疫苗根深蒂固偏见的原因,而谣言、谬论横行则是当下身处媒体发达时代的困境。简单来说,个体的主观选择是疫苗犹豫最终的表现形式,但外部环境以及二者之间的互动才是定位不同个体疫苗犹豫坐标的始动因素。

 

圭尔夫大学哲学教授玛雅·J·戈登伯格(Maya J. Goldenberg)认为“产生疫苗犹豫的原因是个体所处时代和地区文化焦虑的反映” [10],人们担心20世纪70年代环保主义兴起时被大肆宣扬的 “毒素”,也担心是否自己会如同父辈一代成为人体试验对象(特指于1932年-1972年发生的臭名昭著的塔斯基吉梅毒研究 [the Tuskegee syphilis study])[28]。

 

我们无法预知新冠病毒是否还会发生重要突变,更无法预知突变会向什么方向发展,可知的便是我们需要采取更加科学的防疫态度将疫情传播的风险降至最低。疫苗犹豫作为提高疫苗接种率的阻碍使得更加灵活的防疫政策难以施行,在短期内对于各国政府和群众仍将是严峻的考验。

 

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