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撰文 | 计永胜 责编 | 叶水送
2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布（简称《意见》），《意见》中提出 “有效减轻居民就医费用负担，切实缓解 ‘看病难、看病贵’” 的近期目标，以及 “建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务” 的长远目标。这标志着中国新一轮的医疗改革正式拉开序幕。
转眼十年已过，医改究竟成效如何？还有哪些值得关注的问题呢？
2019年9月28日，《柳叶刀》杂志发表了由来自北京大学、山东大学、西安交通大学、中山大学和哈佛大学等机构的学者联合撰写的综述文章 “10 years of health-care reform in China: progress and gaps in Universal Health Coverage”，从医疗保险完善、医疗基础设施建设和医疗服务体系改革等方面阐述了中国医疗卫生状况近十年的变化 [1]。
文章指出，十年来中国政府在卫生财政支出、医疗保险覆盖等方面取得了很大的进步。2008年至2017年，政府在医疗方面的财政支出从3590亿增长到1.52万亿人民币，占财政总支出的比例也从5.7%上升到7.5%。自2013年起，全国人口的医疗保险覆盖面一直稳定在95%以上。
这篇综述还简要地介绍了公立医院的改革（基本药物“零差率”政策和三明医改模式）、基于初级卫生保健（PHC）的综合医疗服务体系建设、国家级医疗监管系统重塑、鼓励私立医院发展等多项医改举措，阐述了医改10年所取得的成就：居民的住院率呈现整体上升的局面，应用于大病医疗方面的家庭资产投入比例明显下降，尤其是在中低收入家庭。
但该文章也指出了医疗改革中仍存在的问题，主要表现在医疗机构对非传染性慢性病的检测和治疗力度不足，财政医疗支出分配不均，患者对初级卫生保健机构的不信任和满意度较低，部分家庭的医疗经济负担仍然较重等。
文章最后对中国医疗改革的未来发展提出了几点建议：
· 优化基于初级卫生保健机构的综合医疗服务体系
· 整合社会保障和医疗保障为4级社会福利系统
· 国家医疗保障局提升医疗战略购买质量
· 运用私营保险填补医疗保险覆盖面空缺
· 加大地方政府的监督管理力
值得一提的是，同期《柳叶刀》还刊发了4篇关于中国烟草控制、医学高等教育、罕见病药物研发和医护人员短缺的评论文章，从多方面讨论了中国的医疗改革成效 [2, 3, 4, 5]。
中国疾病预防与控制中心副主任李新华在题为“Healthy China 2030: an opportunity for tobacco control ”的文章中指出，2018年全国烟草调查结果显示大多数国人对室内禁烟持赞成态度，全国烟民比例下降明显，在国家层面立法禁烟迫在眉睫。同时，为响应世界卫生组织（WHO）《烟草控制框架公约》号召，中国在 “健康中国2030” 行动计划中将控烟目标定在到2030年15岁以上烟民比例降至20%。
中国医学科医学院、北京协和医学院院长王辰团队在“China’s new 4 + 4 medical education programme ”的评论中表示，提升中国医疗水平离不开适合中国国情和人口构成的医学高等教育。医学高等教育不仅要训练合格的医护人员，而且要培养具有创新精神的医学科研人员。北京协和医学院在国内首创 “八年制” 医学教育，自2001年起被国内其他13所医科院校采纳实行。在倡导学科交叉的教育背景下， “八年制” 医学教育也在进行着深刻的改革，为建立中国高质量的医疗体系服务。
同期《柳叶刀》发表的全球疾病负担（Global Burden of Diseases，GBD）中国联盟的研究报告显示，中国在预防和控制传染性疾病方面成效显著，当下和以后一段时间应当把慢性病（尤其是老年人慢性病）的防治放在优先位置 [6]。
在题为“Bridging the GP gap: nurse practitioners in China ”的评论文章中，北京大学詹启敏教授团队表示，慢性病时代需要更多的精心护理工作，但基层医疗服务机构存在全科医生短缺现象。他建议可以将具有丰富经验的执业护士安排到城市社区卫生服务中心，填补全科医生的空缺。
图片截自The Lancet
北京协和医院赵玉沛院士团队在“Orphan drug development in China: progress and challenges ”文章中对这群被忽视的患者群体进行了关注，并呼吁政府机构、工业界、社会慈善组织加强合作，通过加大政策支持，疏通药品流通渠道，提升医疗水平增强罕见病患者的生活满意度。
从上述文章可以看出，十年的医疗改革初步提升了中国的医疗保障水平，但也暴露了许多医疗体系运行的问题。要建立覆盖面广、运行高效、公平透明的医疗保障系统，应该说还有很长的路要走，如许多中国罕见病患者面临着 “无药可买” 的局面，罕见病患者的药物可及性需得到进一步的改善 [7]。
参考文献
[1] Winnie Yip, Hongqiao Fu, Angela T Chen, et al. 10 years of health-care reform in China: progress and gaps in Universal Health Coverage. Lancet 2019; 394: 1192–204.
[2] Xinhua Li, Gauden Galea. Healthy China 2030: an opportunity for tobacco control. Lancet 2019; 394.
[3] Chen Wang, Simiao Chen, Jiming Zhu, et al. China’s new 4 + 4 medical education programme. Lancet 2019; 394.
[4] Shuyang Zhang, Limeng Chen, Zongjiu Zhang, et al. Orphan drug development in China: progress and challenges. Lancet 2019; 394.
[5] Qimin Zhan, Shaomei Shang, Wenkai Li, et al. Bridging the GP gap: nurse practitioners in China. Lancet 2019; 394.
[6] GBD 2017 China Collaborators, Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, (2019).
[7] 邵文斌,李杨阳,王菲,朱逸婧,肖磊,黄如方.中国罕见病药品可及性现状及解决建议[J].中国食品药品监管,2019(02):8-15.
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