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中国医学毕业生为何纷纷赴美行医?

撰文 | 李浩然(渥太华总医院肿瘤中心)
责编 | 程  莉
 
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今年3月17日是美国住院医生录取结果公布日,又称match day。今年的录取名单上,料将出现一百余个中国名字,他们是即将赴美行医的中国医学毕业生。
 
美国的住院医生制度
 
北美的医学教育制度与中国不同,一般不直接招收高中毕业生,而是要求完成一定的本科课程。本科毕业后,需要通过医学院入学考试(Medical College Admission Test,MCAT exam),方可申请。医学院录取以竞争激烈、学费高昂著称,但每年的申请者仍然蜂拥而至。若被录取,再经过四年的学习,成功毕业者可被授予医学博士(Doctor of Medicine, M.D.)或者骨科医学博士(Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.)学位。
 
医学生在校期间,须通过美国执业医生资格考试(United States Medica lLicensing Examination, USMLE)。考试分为三步,第一步考的是医学基础知识;第二步又分成两部分,分别是临床知识和临床技能;第三步更多的是临床知识的综合运用。
 
在完成前两年的基础课程后,一般就可以开始报名执业医生资格考试。第一步的医学基础考试为多项选择题,考试总时长为八小时。第二步的临床知识考试同样为电脑机考,总耗时大约九小时;临床技能部分是模拟临床问诊,总共有十二个标准病人,他们既是演员,又是考官,在扮演病人接受考生问诊检查的同时,完成对考生的评估打分,考试时间大约九个小时。通过前两步的考试,即有资格考第三步:在连续两天的时间内,在电脑上完成对模拟病例的诊断及治疗。
 
通过USMLE考试,即取得了申请住院医生项目的资格。整个过程称为match,这套系统是建立在加州大学洛杉矶分校教授Lloyd Shapley和哈佛大学教授Alvin Roth提出的理论之上。两人还因此获得了2012年的诺贝尔经济学奖。早在1962年,加州大学伯克利分校教授David Gale和Lloyd Shapley在研究市场中的优化资源配置时,发现当理智的交易双方在不受约束的情况下进行分配时,其最终结果将会达到一种稳定的状态,更多的交易不会带来额外的益处。基于此,他们提出了“盖尔-沙普利算法”(The Gale-Shapley algorithm)。在20年后,Roth将此算法成功应用到了住院医生申请系统中。
 
住院医生培训制度由来已久。但在1940年以前,并未有个统一的系统。进入20世纪下半叶,随着医院对医生需求量的增加,医院之间的竞争加剧,经常出现不同医院抢夺申请者的情形。当医学院学生同时被多家医院录用时,他往往选择心目中最好的一家,而拒绝别家的邀约。而被拒绝的医院试图再面试其他申请者时,时间上可能已经来不及了。因此,多数医院会有一个非常严格的期限规定,要求在指定时间内接受或者拒绝。但这样一来,申请者尚没有机会全面了解一家医院,仓促间难免做出错误的选择。为了解决这一问题,全国统一的住院医生申请配对系统(National Resident Matching Program, NRMP)在50年代建立。Alvin Roth随后提出,NRMP系统成功的前提是通过盖尔-沙普利算法达到稳定状态。
 
在住院医生申请季,医学毕业生会申请数十甚至上百家医院,随后医院向十分之一左右的申请者发出面试邀请。面试通常持续半天,并包括一个欢迎晚宴。面试季结束后双方需要向NRMP上传一份名单,又称作ranking list。依照名单上的排序,电脑系统将进行配对。如果三名医生同时将a医院作为首选,而a医院的首选是医生1,则a医院和医生1配对成功,系统再为医生2和医生3寻找配对医院。相应的是,如果三家医院同时将医生1作为首选,但医生1心仪的是a医院,结果依然是a医院和医生1配对,b医院和c医院进行下一轮配对。以此类推。这样同时能保证双方的利益,使效用最大化。
 
每年有超过四万人申请住院医生,最终有三万人通过NRMP系统成功match。这其中除了美国本土医学院毕业生外,还有一万余国际医学院的毕业生。其中印度学生最多,能占到国际学生的15%到20%。其他人多来自加拿大、菲律宾、巴基斯坦和加勒比海地区。在2016年,有190余名中国医学毕业生过五关、斩六将,通过USMLE考试,获得了申请美国住院医的资格。
 
美国行医路上的中国面孔
 
1989年7月1日,怀揣着父母资助的、相当于自己两年工资的机票,31岁的王明涛登上了从上海飞往纽约的飞机。他是文革后的首批大学生之一,苏州医学院毕业后,当过知青、做过教师,终于在研究生毕业后的这一年,收到了新泽西医学和牙科大学的邀请信,赴美从事医学研究工作。两年后,身份问题解决,他开始准备USMLE考试,前后历经四年,直到1996年全部考完,并在次年成功match,开始神经内科住院医生涯。在随后的数年,王明涛完成了住院医和专科医生培训,踏上了独立执业的道路。
 
在信息沟通不畅的年代,像王明涛这样单打独斗的例子,并不在少数。根据美国华人医生数据库的资料,现共有6887名中国医学院毕业的医生在美国执业。以国内毕业的院校划分,多达985人(14.3%)来自北京大学医学部(原北京医科大学),其次为复旦大学(原上海医科大学)(636人,9.2%)、中山大学(原中山医科大学)(440人,6.3%)和上海交通大学(原上海第二医科大学)(345人,5.0%)。大部分先行者走的都是出国科研-获得绿卡-考试这条路,拥有PhD学位者高达40%。除王明涛外,何刚也是其中的一位佼佼者。
 
网名“力刀”的何刚也是知青出身,1978年考入河南医学院,毕业后留校做普外科医生。1984年他又考入武汉同济医科大学,五年后获得博士学位,同年11月赴加拿大西安大略大学进修。多年的经历造就了他丰富的阅历,在不惑之年,他进入纽约大学北海岸大学医院病理系开始住院医训练。在2006年初,何刚发现在海外华人聚集的未名空间网坛上,有不少人询问备考USMLE事宜。为了吸引更多优秀毕业生进入这个队伍,他开始将自己多年经历总结的经验教训,在网上通过博客、论坛、讲座的形式进行分享。九年以来,不少当年的菜鸟成为了前辈,继续指导后来者。未名空间站网友们的接力从未停止,迄今仍是海外华人医生最大的聚集地。
 
未名空间站的老一辈战友或许不知,就在2007年,一帮在北京的年轻人也开始了自己的备考之路。虽然USMLE考试在1999年即引入中国,但知名度并不高。日益壮大的影响力,始于2007年的北京夏天、一家叫金湖茶餐厅的地方。有七名年轻医学生,为改变以往孤军奋战的局面,成立了一个备考小组,并相约定期聚于此茶餐厅,进行复习讨论。这个讨论组后来逐渐发展壮大,各地的讨论组也如雨后春笋。李旸和李嘉华作为当年的发起人,先后参加了USMLE,并取得了不错的成绩。李嘉华后来在北医本科毕业后,远赴南加州大学读PhD,并在2013年match成功,现在在哈佛大学肾内科做专科医生培训。李旸后来离开了曾经供职的北京和睦家医院,成立了一家名为百歌医学的教育培训机构,以新东方的模式在全国多地进行备考培训。
 
高分通过USMLE,只是进入住院医系统的必要条件。要获得美国医院的青睐,还需要足够长时间的北美临床经历,以及美国医生的推荐信。从复习备考到临床见习,从广泛申请到繁忙的面试,这一路花费不菲,通常为4到6万美元。这一切详细的经历,被记录在一本名为《小强海外行医记:一个中国医学生的赴美旅程》书中。作者张德强在武汉求学期间,交了数万元学费,参加了一个USMLE培训班,了解到原来大部分中国医学院的学历均得到认可,中国医学生可以像美国同行一样,毕业后直接申请住院医。培训班的项目进行得并不顺利,相关机构甚至中止了其在中国的商业活动。但张德强成为了那个班上唯一一个成功进入美国医院的中国人。
 
为什么要出国?
 
近日,柳叶刀杂志发布了一项研究,分析了2005年至2015年国家卫生和计划生育委员会发布的卫生年鉴。十年期间,我国共培养了431万五年制医学毕业生,以及41万七年制医学生,共计470万医学生,但医生总数只增加了75万。进一步分析发现,这期间25-34岁医生的比例从31.3%跌至22.6%,而60岁以上医生比例则从2.5%增加到了11.6%。即使数据准确性待考,但医生流失加速是不争的事实。几乎每一个医生周围,都能听到同事离职的例子。诸如儿科这样的科室,大量的医生减员甚至使许多大医院的儿科急诊被迫关闭。
 
究其原因,可能有以下几个因素。
 
首先,医务人员的相对待遇低下,打击了许多年轻医生的信心。现在普遍实施的规培制度,类似于美国的住院医生培训。不同的是,大多数规培医生的工资,不足以让年轻医生们过上体面的生活。平均三、四千的工资,在如今房价高企的年代,实在是杯水车薪。尤其是刚出校园的医学毕业生,他们面临结婚、买房的压力,现实的残酷很容易动摇当初的希波克拉底誓言。美国的住院医年薪普遍在5万-6万美元,毕业之后的收入更加可观。难怪当王明涛医生在微博上说,他在美国一个月的收入相当于一辆宝马5系车时,如一石激起千层浪,在网上引发了广泛的讨论。
 
其次,不断恶化的医患关系,往往成为压在骆驼身上的最后一根稻草。近年来屡禁不止的伤医、杀医事件,不仅让工作在临床一线的医务人员心寒,也让尚身处校园的医学生对前途感到疑惑和担忧。2013年10月,在十天时间内,连续发生七起医闹事件,导致三名医生被杀,十名医护人员受伤。比暴行更让人心寒的是,网民的各种冷血评论。在无数为暴徒叫好的评论背后,是大半个社会的敌对心态。几年过去,医闹事件仍然频频发生。而每次风波过去,就会有一批医生递上辞呈。医患关系恶化,折射出了多层次的问题,政府、医院、医保、媒体、医生各有责任。年轻医生的能力有限,往往选择三十六计走为上。
 
另外,医生群体的参差不齐,也使优秀医生不愿为害群之马背锅。从百度背后的莆田系,到央视曝光的医疗回扣,白衣天使的称号一次又一次受到玷污。灰色收入在许多地方,已是公开的秘密。虽说是弥补正常收入的不足,但医疗行业里的各种潜规则,与社会发展程度不相称,也加深了医疗系统与人民群众的隔阂。
 
百歌医学曾经对学员作过一个调查,关于“为什么想去美国当医生”。296份回收问卷中,有227人选择“国内医患关系紧张/当医生没有尊严”,214人选择“国内做医生收入太低”,209人选择“想去美国接受高质量的训练”。其他的选择五花八门,包括“国内医疗政策不定”、“国内当医生跟领导关系太复杂”、“异国恋”等。
 
据估计,今年有200余名中国学生报名参加美国住院医match。在3月17日,将有100余人等来久盼的好消息。当他们在夏天踏上赴美利坚的行医之旅时,又有十余万中国莘莘学子踏进医学院的大门。等待这些年轻人的,不知是更不确定的职业选择,还是更加美好的未来。
 
参考文献:
1.http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/economic-sciences/laureates/2012/popular-economicsciences2012.pdf
2.http://cn.nytimes.com/world/20120927/cc27wangmingtao/
3.http://physician.cmgforum.net/sch.php#.WMmwMDsrLIU
4.http://www.mitbbs.com/pc/index/USMedEdu
5.http://m.yigoonet.com/index.php?&a=show&catid=225&typeid=0&id=5388
6.http://cn.nytimes.com/education/20130404/cc04doctor/
7.Lien,SelinaSetal.10-yeartrendsintheproductionandattritionofChinesemedicalgraduates:ananalysisofnationwidedata.TheLancet,Volume388,S11.
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10.YangZ,FanD.HowtosolvethecrisisbehindBribegateforChinesedoctors.Lancet.2012Jan21;379(9812):e13-5.doi:10.1016/S0140-6736(11)60137-2.PubMedPMID:21420729.
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