截至北京时间4月1日7时，全球新冠肺炎累计确诊病例数超85万例。制图：知识分子（数据来源：worldometers）

 

撰文 | Dr. Lee

 

三月二十二日 星期日

 

如果国家领导人宣布发现了抗疫特效药，应该相信吗？

 

特朗普昨天在推特上写到：“阿奇霉素和羟基氯喹合用，有希望成为医学史上重大发现，请FDA尽快批准！”

 

他所宣传的这个疗法，其实来源于法国的一项临床试验。该试验样本量非常小， 仅入选了20多个病人，且可能存在偏倚。该试验显示，阿奇霉素与羟基氯喹合用，能够减少病毒量。

 

人体临床试验已经有了，总统已经宣布了，那应该相信吗？这就见仁见智了。

 

明尼苏达大学的大卫·博尔韦尔（David Boulware）教授反正是不信的。他本人是艾滋病和结核脑膜炎领域的专家，也是医生科学家，近几年均有文章在《柳叶刀》上发表。他认为如果要回答这个问题，需要更加严谨、更加大样本量的临床试验，多大样本量？1500人。于是，他成为了第一批在美国本土开展新冠临床试验的研究者，注册并开展了数项临床试验。第一项的研究目的与此前法国试验相似，是研究在已确诊的病人中，羟基氯喹联合阿奇霉素对新冠感染的治疗效果。

 

而我本人，作为受试者，参加了他所领导的另外一项临床试验。

 

该试验的目的，是在曾经暴露于新冠病毒的高危人群（绝大部分是医护人员）中，预防性服用羟基氯喹能否防止新冠病毒感染症状。试验设计是随机双盲，在已经暴露的高危人群中，一半人服用羟基氯喹，另外一半服用安慰剂，最后比较两组中的有症状的确诊患者，看羟基氯喹是否能减轻感染症状。这一项研究的灵感来自于羟基氯喹在疟疾中的应用。羟基氯喹是一个老药，在疟疾的治疗和预防中，发挥过重要作用。后来由于耐药株的出现，更新更好的药，包括屠呦呦教授主导研发的青蒿素，逐渐占据了历史舞台。如果去非耐药地区旅行，提前预防性服用羟基氯喹，可以防止疟疾的感染。那么，羟基氯喹对新冠能否起到相似作用呢？

 

我由于此前的暴露史，在得知此研究后，第一时间报了名。但此后由于快递的关系，试验药晚到了几天，在联系了博尔韦尔医生后，他建议继续按照计划进行。在昨天晚上，我第一次服用了试验药物。

 

同为医生，我曾经无数次招募病人入组临床试验。临床试验的基本原则是知情同意，需要告知病人足够的信息，让他们能做出明智的决定，并且知晓自己的权利。临床试验作为检验药物疗效的金标准，在大部分指南里面都推荐作为对符合要求病人的首选治疗。原因是因为临床试验的设计经过了严格的伦理学审批，是以病人最佳利益作为出发点，在已知的最佳治疗决策上，病人有机会提前用上可能有效的药物。而且试验设计要求更频繁的随访，也就意味着病人能够得到更多的关心照顾。虽然临床试验本身对病人没有物质上的补偿（除了报销旅费），大部分试验用药是免费的，在某种程度也减轻了医疗负担。在更高的层面，每一项临床试验都是在推动医学的发展，在已知的范围探索未知的可能，为人类的健康事业作贡献。没有无数临床试验参与者的前赴后继，也没有当今在心血管、肿瘤领域日新月异的发展。

 

但作为受试者，以前只参加过一些回顾性的抽样调查，这是我第一次真正意义上参加大型的临床试验。从病人的视角，我发现了我考虑的问题完全不同。这是我第一次，真正理解了病人的顾虑和愿望。

 

首先我需要完全相信医生。要获得医患关系的充分信任，需要日积月累的过程。在这项试验中，这一条件并不完全具备。为了考查研究者的资质，我上网搜索了关于博尔韦尔医生的既往研究和资历。他所在的明尼苏达大学是老牌名校，在医学领域不遑多让，与同州的梅奥诊所双星闪耀。巧合的是，明尼苏达大学医学院的老校区，尚有一幢大楼叫做梅奥大楼。博尔韦尔教授同时拥有医学博士和公共卫生硕士学位，不仅是医学科学家，也是杰出的临床试验者。该试验设计严谨，目标明确，而且网站的设计特别人性化，非常容易使用。从入组至今，我们之间的邮件沟通总是能得到及时回复，也增加了我的信任。

 

其次我最为担心的，还是药物的副作用。以前作为研究者，常常私底下认为病人对药物副作用的担心有些过度。再特异的药物，也会有副作用，这些副作用是药物作用的必然结果。没有正作用，哪来副作用。大部分的临床研究，都以药物的正作用作为观察的主要终点，而对副作用的观察不是没有，但并非主要目的。从研究者的角度，如果正作用能达到显著效果，成功控制或治疗疾病，同时副作用在可控范围内，两害相权取其轻，是可以接受的现实。但现在从病人的角度，我考虑的完全不是这回事：不幸生病，已经是一个麻烦，我可不想因为副作用，额外增加一个麻烦。所以我从头开始，把氯喹以及羟基氯喹的各种副作用，翻了个底朝天，甚至连孕产期副作用和儿童安全剂量也看了。作为受试者，我一定要知道我吃下去的东西，到底能带来什么影响。

 

最后，我需要一个更高尚的目的。临床试验的主要目的，就是看药物是不是能治病。但作为大样本、随机、双盲、安慰剂对照的三期临床，有一半的可能性会被分配到安慰组，也就意味着其实吃下去的只是外形相似的维生素片。那么，作为患者，我是否需要花额外的精力，去做一件只有50％可能性的事情。我的答案是肯定的。在获知这项研究的第一时间，我就意识到，该项研究将对整个处于抗疫一线的医护工作者，将产生深远影响。如果获得阳性结果，那将保护更多的高危人群免于感染。如果结果阴性，那我们也知道此路不通，需另辟蹊径。

 

三月二十三日 星期一

 

如果把一位从中世纪穿越过来的人，带到纽约，他会看到什么？

 

他会看到时代广场漫天的霓虹灯，金融区高耸入云的摩天大楼，林肯隧道里呼啸而过的汽车，东河上往来的直升飞机。他对这些一无所知，他只会觉得陌生和诧异。

 

但是如果告诉他，现在纽约人染上了一种奇怪的疾病，大家得病后会不断咳嗽，变得呼吸困难，最后不得不卧倒在床。出于对疾病的害怕，我们闭门不出，并且把已经患病的人，集中在了一起，不让其他人和他们接触。他会恍然大悟，这是他熟悉的叙事。

 

传染病和人类的历史，和人类的历史一样久远。在《枪炮、病菌和钢铁》一书中，作者认为，整个西方文明的进化史，就是一部依靠先进的军事力量，对流行病的抵抗力和现代化的运输方式，逐渐征服世界的历史。在这一系列事件后，人们逐渐学会了一套对付传染病的方法，并且沿用至今。在繁华的市井街头，有时可能会忘了，传染病的影响无处不在，甚至近在咫尺。

 

在纽约，与联合国大楼隔河相对的，是罗斯福岛上一处建筑遗迹。在罗斯福岛上居住的中产们，可能每天都会到此散步。尽管如今罗斯福岛已经变成了小资的天堂，这处建筑依旧是如此的突兀和显眼。这是当时的天花病医院。在十九世纪，整个纽约地区的天花病人，会被集中于此，进行隔离和治疗。随着纽约人口的逐渐增多，市政府也开始着手对罗斯福岛进行开发，遂将天花病医院搬迁至了东河的上游，位于布朗克斯和皇后区之间的北兄弟岛上。这家传染病院几经扩建，又增设了结核病区和伤寒病区。著名的“伤寒玛丽”，就在此隔离二十年，度过了自己的余生。

 

对于大多数传染病，人们通常认为，经过一段时间的潜伏期，感染者终将表现出相应症状。会不会有这样一群人，自己本身并没有症状，却有能力将疾病传染给他人？在20世纪前，医学界对这一问题毫无所知。而 “伤寒玛丽”，就是已知的第一例无症状带菌者。她本名玛丽·马伦，出生于北爱尔兰。从1900年到1907年，她在纽约当厨师，由于烹饪技术出众，先后为7户家庭当过厨师。巧合的是，每过一段时间，这家人就相继出现了发热、腹痛、腹泻等伤寒症状。到了第七次，终于被细心的医生索柏发现，这些人都用了同一个厨师。于是顺藤摸瓜，找到了还在做饭的玛丽。费尽周折，终于对她进行了检查。原来玛丽体内有不断繁殖的伤寒杆菌，而自己却没有任何症状！而当她做饭的时候，这些细菌经过唾液或者污染的手，进入了饭菜，最终直接导致超过51人感染，三人死亡，而间接感染者更是不可计数。由于玛丽本人屡次违反卫生当局的禁令，隐姓埋名继续当厨师，最终被送到隔离病院，了却余生。

 

如今的传染病院，已经只剩断壁残垣。东河水如斯，曾经的生命均已西去。只剩这些传说，也算是 “可怜无定河边骨，犹是深闺梦里人” 了。

 

三月二十四日 星期二

 

今天有两个病人，均是由于双侧肺炎引起的急性呼吸衰竭，在急诊就被插管、上了呼吸机，后来发现新冠病毒阳性。由于医院已经禁止了大部分的亲属探望，所以需要打电话给家属交代病情。

 

这两个老年病人均已80高龄，由于不同的原因早已卧病在床多时，一个病人有重度的老年痴呆，生活不能自理，另外一个病人数次中风，大部分活动也局限于室内。当他们家属得知新冠的消息，反应居然是一样的惊讶和不解。

 

因为他们压根没出门，不可能从别处感染。而到目前为止，家里没有别人出现了症状。

 

答案只能是无症状感染者。

 

无症状感染者的概念，并没有一个严格的定义。顾名思义，某人被感染了细菌或者病毒，但带菌者本人并没有出现症状。由于症状是一个相对主观的感受，每个人对自己身体的敏感程度不同，耐受性各异。究竟有无症状，只能自己说了算。而一些疾病比如糖尿病，还有可能会让机体对自身感觉迟钝。通常认为，无症状感染者既包括了感染后尚处于潜伏期、没有发病的人群，也包括致病菌的长期携带者。前者在新冠病毒的传染中可能扮演了重要作用，已知的潜伏期甚至能达到三周。而后者，也是许多传染病的主要传染源，其中包括艾滋病、乙型肝炎。

 

如果把身体的免疫系统看成是保家卫国的军队，那么病毒就是入侵的敌人。免疫系统的构成非常庞大，各类细胞各司其职。有敌人入侵后，首先有侦察兵负责发现敌人，再汇报给后方大部队，由机动部队进行首次打击，再由后方的支援部队进行阵地战。每一个环节如果有士兵如果玩忽职守，都可能使输掉战役。即使我军坚守岗位，如果敌人狡猾，也有可能失算。比如艾滋病病毒，就能够在免疫细胞中进行繁殖，相当于特洛伊木马，直接令城门洞开，其他敌人也乘虚而入。现在的医学技术，能够帮助巩固免疫系统下属的各个兵种。比如疫苗技术，就是提前泄露了情报给侦察兵，防敌患于未然。最近的CAR-T技术，更像是从天而降一支机动化部队，袭敌于不意。当然，某些号称增强免疫力的保健食品，因为含有类固醇激素，更像是扩编的文工团，并不能起实战作用。

 

在有效疫苗药物问世以前，狡猾的敌人们，常常能够与人体免疫系统达成平衡，这就造成了无症状携带者的局面。人体皮肤表面的葡萄球菌，口腔内的厌氧菌，肠道里的大肠杆菌，阴道内的乳杆菌，都是数万年来，人体与微生物共同进化，最终达成的力量平衡。这些正常菌群在免疫功能健全时，并不会引起疾病。

 

但另外一些致病菌，比如乙型肝炎病毒，却没有那么安分守己。虽然藏身于肝细胞内，却偷偷摸摸的搞小动作，和免疫系统打游击战，引起长期的炎症反应，最终甚至导致肝硬化和肝癌。而在病情进展之前，大部分感染者对此一无所知，没有任何症状。可怕的是，他们却能够传播病毒。这些无症状感染者，也是造成了病毒大流行的主要原因。据估计，20％的感染者可能传播了80％的病例。曾经在中国，这样的乙肝病毒携带者数量庞大。

 

扭转战局的援兵来自疫苗。乙肝病毒重组疫苗，就是知晓战机的锦囊，让我方免疫部队提前布局。即使面对无症状感染者，聪明的侦察兵也能快速识别，精确打击。自从默克公司开发出乙肝疫苗后，无症状感染者导致的传播迅速下降。我国在1990年代初期，从默克公司引进了疫苗生产线，并开始全民普及疫苗接种，大幅降低了乙肝感染率。这背后的推动者之一，是时任默克总裁的罗伊·瓦杰洛斯（Roy Vagelos）博士（见知识分子文章：罗伊·瓦杰洛斯博士的礼物：为了一个没有乙肝的中国）。是他当年的无私馈赠，让中国摆脱了乙肝大国的帽子。

 

去年秋天有幸在他的办公室，见到了瓦杰洛斯博士。谈起当年对中国的疫苗转让，言语中充满了老一辈知识分子的正义感。忘记告诉他，其实我本人，就是他当年捐赠行动的直接受益者。没有当年的疫苗，许多人会像我一样，生活在病毒的阴影之下。

 

谈笑风生于帐中，拯救黎民于不幸，谁说和平年代就不能出英雄呢。