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截至北京时间4月14日7时，全球新冠肺炎累计确诊病例数超192万，其中死亡病例数超11万。制图：知识分子（数据来源：worldometers）
撰文 | Dr. Lee
四月一日 星期三
休息了一天，抖擞精神，重回到医院上班。交班时惊讶地发现，我所在病区的22个已插管的病人，除了三个已经是肾衰竭在接受透析外，竟然有15个病人陆续出现了肾功能损伤。
肾功能损伤在ICU患者中并不少见，但如此整齐划一的出现在本来是呼吸衰竭的病人上，原因肯定不简单。我先去看了另外几个肾功能尚属正常的患者，发现他们尿量都特别的稳定，每天输液所吸收的液体，大部分都能通过小便排出来。
肾主水。正常人体肾脏的功能，类似于厨房的下水道。人体新陈代谢所产生的垃圾，特别是水溶性的那部分，都可以通过这个下水道排出。正常情况下，上游的水龙头流进多少水，下水道就能够排出多少。这项功能维持了人体的液体平衡。年久失修的下水道，管壁经年藏污纳垢，管径变小，但即使如此，面对洗碗刷锅的水量，下水道也能保持通畅。人体也一样，随着年龄的增长，肾小管僵硬老化，但肾功能也不会受到明显影响。直到，那棵压死骆驼的稻草出现。
我的病人平均年龄至少70岁，大部分都有基础疾病，长年累月的高血压、高血糖，都会对肾脏造成或多或少的伤害。现在又染上了新冠病毒，很多人还并发了休克，这对需要大量血液灌注的肾脏，更是雪上加霜。ICU患者的液体平衡，本来就是把双刃剑。补液多了怕肺水肿，补液少了怕肾损伤，增一分则太长，减一分则太短。
鼎鼎大名的新冠病毒，可不是一根普通的稻草。COVID-19所结合的受体ACE2，不仅分布在肺上皮细胞，更在血管内皮细胞、平滑肌细胞甚至肠上皮细胞有广泛分布。正因如此，新冠病毒不仅引起肺炎，还能造成肾脏、肝脏、心脏、凝血系统甚至大脑的损伤。除了病毒直接攻击，继发的免疫反应，感染性休克导致的脓毒血症，都让肾脏置于多重打击之下。本来治疗呼吸衰竭已经是捉襟见肘，现在又加上停摆的肾脏，真是祸不单行。
为了预防下水道的进一步堵塞，首先的措施是不要继续倾倒残羹剩饭。对肾脏而言，停用有肾毒性的药物也是当务之急。常见的药物包括某些降压药，以及部分中药。这对于门诊患者，常常能起到立竿见影的效果。
但对于ICU患者而言，时间是他们等不起的敌人。除了要尽早发现肾损伤的征兆，比如观测尿常规和每日尿量，更要积极干预其背后的原因。大部分人都有疏通下水道的经验，有时候是需要控制上游的水量，有时候刚好相反，大水一冲，立马就通。对于肾脏，有时候是因为血液灌注少了，需要补液。有时候是由于排出不畅，需要尿管引流，必要时给予利尿药。
如果肾功能进一步恶化，就到了需要更换下水道的时候了。肾脏移植不是说走就走的事情，但透析治疗却能当日实现。已经有部分研究表明，早期开展透析治疗，能够防止炎症风暴的危害，帮助减少并发症和缩短住院时间。对于新冠患者，虽然特效药仍然遥遥无期，但在力所能及的范围内，要尽量翻遍所有的石头，不留遗憾。
四月二日 星期四
今天《纽约客》的头版，讲述了我的一名患者的故事，他的名字叫胡安。
胡安出生在纽约洋基体育馆附近，一个波多黎各的移民家庭，高中毕业后参加了海军，曾经驻扎在菲律宾和巴哈马。20年军旅生涯后，他辗转多个职业，最后在一幢大楼里当上了门房。
看过亚马逊新剧《摩登情爱》的人可能记得，其中有一集是《我的门房，我的完美男闺蜜》。在纽约人的生活中，门房是一个不可或缺的角色。他们不仅仅负责开门收快递，也是消息灵通的智者，嘘寒问暖的老友，雪中送炭的邻居。
胡安就是这样的门房，他总是穿着深蓝色的制服，留着整齐的短发。他会用西班牙语亲切的称呼每一位住户，男士叫 “爸比”，女士叫 “妈咪”。他跟每个人都聊得来，和护士聊他的同为护士的女儿克鲁兹，和退伍老兵聊他在海军学院的回忆。他的另外一个女儿瓦雷卡是警察，常在这个片区巡逻，有时中午也会来找他吃午饭。
3月3日，胡安没有来上班，他的82岁的老母亲生病住院，他赶去照顾。5天以后，他也陆续出现了乏力、咳嗽等症状。他打电话咨询了护士女儿克鲁兹，在后者的建议下，他来到了医院急诊。
3月8日是我的第一个夜班，虽然当时新冠疫情已经传得风声鹤唳，但我们医院急诊还一如往常，前来的多是心衰、中风、哮喘等患者。到了3月9日，也就是胡安入院的当天，我们首次收治了两名疑似患者，其中就包括胡安。
根据他的临床表现以及CT检查，在急诊已经高度怀疑新冠。他刚开始住进的只是普通隔离病房，在核酸检查结果回来之前，接受了抗生素的治疗，但病情持续进展。
在克鲁兹赶来看望他的时候，他已经住进了ICU。一天以后，纽约市长宣布，纽约已有36名感染者。克鲁兹是他的医疗委托人（Health Care Proxy），意味着当他失去决定能力的时候，她有权代替他做出决定。当天他们隔着玻璃门，通过视频，讨论了如果病情进一步恶化，是否需要插管。在女儿的劝说下，他同意了必要时插管治疗。他才50出头，以往没有任何疾病，即使这次发病以后，自己的感觉也很好，大家都认为他能安然度过这一劫。
回家以后，克鲁兹在自己的医院群里面，看到了其他护士的讨论。他们医院的新冠病人，即使插管，病情也迅速恶化，已经出现了死亡病例。克鲁兹突然觉得胸口一紧，她想到了胡安。
她不停地给胡安发短信，鼓励他要多休息，保持联系。他还有一个爱着他的大家庭，包括克鲁兹自己的小女儿，每天下午三点半放学时，总是能收到外公胡安的问询。胡安就是这样的人，在他的圈子里，与所有人保持着紧密的联系。
但这一切戛然而止，克鲁兹当晚在一条短信后，再也没有收到胡安的回复。当天晚上胡安就已经出现了呼吸困难等症状，白天交班后不久，他就被插管上了呼吸机。当克鲁兹第二天试图再次去病房看望他时，被医生拦在了门外，“请你试想这样一个场景，如果我进去告诉胡安，你要进来看他，你觉得他会同意你冒这么大的风险吗？”克鲁兹事后回忆，这可能救了她一命。
当时医生们对这个病知之甚少，插管时的保护也没有到位。事后由于插管时的暴露，一名住院医和一名ICU医生回家隔离。我后来问其中一名医生，还记得胡安吗，他说当然记得。然后他发给我一张自拍，现在的他已经是武装到牙齿了。
胡安没有能挺过这个春天。在3月17日，他停止了心跳。从他插管以后，他的家人再也没有机会，见上他一面。他的手机里面，全是朋友们的问候。因为好几天没有他的消息，大家都开始担心。克鲁兹用他的脸书账号，发布了讣告，“等这一切结束，葬礼时间会另行通知。”他是我们医院第一个，也是这个城市，第十个（或许第十一个），新冠病毒的牺牲者。
克鲁兹没有被感染病毒，他们家只有胡安的母亲检测阳性，但也逐渐康复了。对于他所工作的大楼里面的每一位住户，生活还得继续，但却再也不一样了。
四月三日 星期五
一个月以来，随着病人的不断增加，各家医院的病床量也迅速扩张，以满足需求。我们医院的内科ICU现在已扩容4倍，改造了近四层楼，增加床位近200张。如有需要，还可以扩容一倍以上。急诊也有相应规模的扩大。加上多家临时医院的启用，暂时防止了医疗资源出现挤兑。
从第一天起，施工队就进入了医院，在多个楼层安装监控，铺设线路，运输病床和设备。今天午饭时，又看见一个装修工人还在忙碌。已经是下午三点，他还没有吃午饭。办公室里恰好还有捐赠的披萨，我就端了一盒给他。他看见后，小小的吃了一惊，然后示意我放在旁边的桌子上，他装完最后一个氧气阀门再吃。
医院能够正常运转，不光需要医生和护士，还有许许多多的护工、社工、呼吸机治疗师、搬运工、清洁工，缺少他们中间的任何一环，医疗秩序都会受到影响。
不知从什么时候开始，每天傍晚7点的时候，纽约的市民就会涌向阳台，为所有仍在工作的人们鼓掌。网上有一个片段，在一家医院里，一名清洁工拉着垃圾桶，走过走廊，突然响起了掌声。这是一群医生，为这不顾危险、清理受污染垃圾的清洁人员，给予的感谢和敬意。
致敬每一位坚守岗位的人。
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