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纽约医生日记之七:生死门

截至北京时间4月10日早上7点,美国新冠肺炎确诊病例数超46万,全球新冠肺炎累计确诊病例数超160万,其中死亡病例数超9万。制图:知识分子(数据来源:worldometers)
 
撰文 | Dr. Lee
 
三月二十八日 星期六 
 
To Err is Human。人非圣贤,孰能无过。
 
倘若问美国住院病人的主要死因,第一是肿瘤,第二是心血管疾病,那么第三呢?第三是医疗差错(Medical Error)。每年由医疗差错导致的死亡人数,占住院总人数的10%左右。医疗差错是指医疗诊治过程中,本可以避免的人为错误,常归咎于医务人员。难道这些站在象牙塔顶端的精英们,只是一帮老犯错误的蠢蛋?原因可能并没有那么简单。
 
今天在ICU的一个病人,在上呼吸机20天后终于苏醒,醒来以后的第一句话居然是:“我已经怀孕两个月了。”
 
这是一名年轻女性,一个月前出现严重的肺炎,呼吸衰竭,在急诊就被插管上了呼吸机,后来查出新冠病毒阳性,并发了急性呼吸窘迫综合征,后来又出现白念珠菌血症,由于长期卧床,导致呼吸机依赖,最后进行了气管造口。今天终于停掉了镇静剂,她找护士要来了笔和纸,写下的第一句话是,“我已经怀孕了。”
 
一石激起千层浪。在住院的20多天中,从急诊到ICU,经手多个医生和护士,没有人知道她怀孕这件事情。赶紧回头去查实验室记录,发现当时急诊医生开了怀孕的尿检,却因为病情发展迅速,很快就插管上了呼吸机。当病人送到ICU以后,又出现了各种并发症,一番忙碌之后,就没有人再记得起这件事了。
 
好在事后发现,这是虚惊一场。病人入院前有多次流产史,这次入院后出现谵妄,其实并没有怀孕。但这可能并非孤例,在新冠疫情让医院上下超负荷运转之时,医疗差错的发生率也直线上升。
 
医疗差错的原因,并非简单由于不良医生、或者黑心医院。没有坏的人,只有坏的制度。体制的建设,要有防患于未然的构思,才能减少医疗差错。比如对于育龄女性,如果入院检查中没有怀孕测试,电脑系统能够及时预警,就能防止此类事件的发生。
 
制度建设不光在硬件,也要重视软件。在美国的医院系统里,有著名的“七月效应”:多项研究发现,住院患者中的死亡率,在七月份会有环比增加。因为七月是新一届住院医刚开始工作的时间,缺乏经验的新手们,面对复杂多变的环境,过大的压力,不足的睡眠,常常为医疗差错埋下了隐患。
 
即便是久经沙场的老医生,如果对病情作出了先入为主的判断,也会产生医疗风险。比如放射科医生在阅读胸片时,如果只注意了肺部的情况,忽视了肋骨上一个小小的转移肿瘤,延误了病情,就会酿成大错。
 
有效的沟通也是防止医疗差错的关键。有些药物名称相似,作用完全不同。护士在执行医嘱时,如果能与医生核对,形成闭环沟通,就能减少不必要的风险。国内有些医生的处方如天书,让药剂师猜字谜,最终只会使患者蒙受损失。
 
今天还发生了另外一件事。有个刚从外科ICU转入的老年患者,被护士发现心跳停止(Asystole),在心电监护仪上,只剩一条直线。护士赶紧通知医生,但医生到了床旁,发现虽然心电是一条直线,但血氧饱和度非常好,血压也正常,再仔细一查,脉搏也在。用床旁超声检查,心脏收缩正常。再做了一个心电图,发现也是正常心律。再追根溯源,发现原来由于这段时间ICU患者暴增,这个患者用了一个来自联邦库存的心脏监护仪,年久失修,已经没法显示正常的心电活动了。
 
To Err is Human。这句话不光在临床实践层面,也可以体现在各国政府对这次新冠疫情的应对上。虽然事后诸葛亮屡见不鲜,但面对这种新的病毒,这种有生之年从未见过的瘟疫,各国的CDC也和普通民众站在同一条起跑线上。传染病学家也不是卧龙凤雏,他们的信息来源,不见得会比普罗大众多。对于所有人,这都是一个学习的过程,是一个不断试错、屡败屡战的过程。只要敢于承认错误、吸取教训,团结可以团结的力量,就能在正确的道路上走的更远。
 
三月二十九日 星期日
 
我每天工作的一个重要部分,就是打电话和家属沟通病情。我的病人大部分是年迈的老人,他们被急救车拉入医院,看到的多是陌生的面孔,一番忙乱过后,他们被插管上了呼吸机,转运到病房。殊不知有些人在此生,已经失去了和亲人见面的机会。他们和儿女的再次相聚,可能只会是在医院的太平间。
 
病房的工作紧张枯燥,每天的电话,却充满了人性触碰。电话线的这头,是嘈杂的护士台,滴滴作响的监护仪,电话线的那头,是不安和焦急,是祈求和祷告,是声嘶力竭的哭喊,是一个个被疾病撕碎的家庭——这些原本在一个月前还圆满的家庭。
 
电话沟通的一个重要内容,是关于DNR的讨论。DNR是Do Not Resuscitate的全称。意为如果病人发生心脏骤停,不作心脏按压等复苏抢救。DNR通常由医生和病人(或病人选择的代理人)进行沟通后,由医生下达医嘱。虽然都在一定程度上体现了病人的意愿,但与预立遗嘱不同,DNR是医疗决定的一部分,由医生下达,具有法律效应。如果病人选择DNR,那么当他们发生心脏骤停时,医护人员不会选择更积极的心脏按压,只会继续之前的治疗。这也就意味着死亡。
 
DNR的讨论通常包括两个方面,第一方面是医生对病人病情的估计和预判。我所治疗的病人,平均年龄在70岁以上,入院前有多项基础疾病,入院后大多数快速进展为呼吸衰竭。在已知的数据中,这部分人的病死率高达80%以上。如果呼吸机通气治疗以后,病情未见好转,甚至持续进展至休克和心脏骤停,此时及时进行积极抢救,其预后也非常差。
 
第二方面是对心脏按压CPR的解释。CPR (Cardiac Pulmonary Resuscitation)是指急救人员在体外按压胸廓,间接挤压心脏,以维持心脏泵血功能,并进行呼吸和循环支持,保护重要器官免受缺血。标准的CPR,需要大力气、高频率的胸廓按压,是相当简单粗暴的操作,常会造成骨折、气胸等风险。而即使是标准的CPR,其成功率也不过四分之一,而如果在医院外发生的CPR,成功率刚到一成。当讨论DNR时,必须要了解CPR所造成的可能风险。
 
大部分的老人,在生前都会和儿女们有过类似的讨论,根据文化和信仰的不同,DNR的选择也因人而异。有些人选择临死时的宁静和尊严,拒绝接受高风险的操作。另有些人希望抓住一切机会,好死不如赖活。作为医生,我们会尽量尊重患者以及家属的意愿。有些人甚至会表示,不想余生生活在机器上。更准确的说,他们选择不接受插管治疗——DNI。
 
DNI(Do Not Intubation)属于DNR讨论的一部分,即为拒绝接受有创呼吸通气。大部分的DNR和DNI其实是一个硬币的两面。在急诊室,如果患者家属不在场或者没有明确DNR/DNI文件时,急诊医生有一定特权,先进行治疗抢救,再进行后续沟通。
 
到了重症病房,患者的情况可能会进一步恶化,发生多脏器衰竭等连锁反应。最近有一位83岁的老人,入院后几乎同时出现了呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭和凝血功能紊乱,皮肤开始破溃和水疱,并发生了癫痫,后者可能是由于缺氧性脑病或者病毒/自身免疫引起的脑炎。在这种情况下,当今医学已经回天乏术,属于医学上无效(Medically Futile)。从医学角度而言,再积极的治疗也不会改变立即死亡的最终命运,那这些治疗是无意义的。
 
在大规模疫情发生之时,怎样进行有效的医疗资源分配,是一件需要未雨绸缪的事情。在和家属积极沟通之后,家属不仅决定DNR,而且要求拔除呼吸机插管,转为临终关怀。即使移除呼吸机意味着加速死亡,临终拔管(Terminal Extubation)也不同于安乐死或者医生辅助死亡,而属于广义的DNR/DNI。急救人员抢救时,通常会先插管,事后发现病人属于DNR/DNI,家属常会要求进行拔管。移除难受的气管插管,让病人自由的呼吸,再给予足够的镇静和镇痛药物,让他们在平静中,迎接死亡的到来。在医生和家属的见证下,将这道生死门轻轻的打开,并致以最后的道别。
 
  三月三十日 星期一
 
急诊室到ICU,569步。从生到死,只需要一步。
 
医生常被寄予希望,是迎接生命的那道光,是挡在死神面前的那堵墙。有时是治愈,常常去帮助,总是去安慰。其实医生,只不过是生、老、病、死四门的守门人。而医院,就是集大千世界为一体的地方。
 
内布拉斯加的巴菲特癌症中心,有许多玻璃装置艺术大师戴尔·奇胡利(Dale Chihuly)的作品。金黄的巨大花瓣从大堂顶端垂下,茂密的史前蕨类悬挂在墙壁上,绿色的松树、蓝色的喇叭花在地上盛开,这些无不象征着蓬勃的生命力,让人感受到万物的昂扬向上。
 
在盐湖城的洪博培癌症中心,却是另外一番景象。医院的步道上,铺满了红色的方砖,上面刻着在此去世的患者的名字。他们不一定生长于斯,却都在此走完了他们人生的最后一段旅程。
 
后印象派画家保罗·高更晚年栖居大溪地岛,见证了当地土著在欧洲人带来的传染病面前的不堪一击,以及当地文化的没落,画下了旷世巨著《我们从何处来?我们是谁?我们向何处去?》。这幅近四米的画卷,画出了嗷嗷待哺的婴儿,健硕的中年妇女,风烛残年的老妪。画面的背景笼罩在阴郁的蓝色中。当社会静止,工作暂停,娱乐消失之际,才有机会重新认识生命的本质。
 
诺贝尔文学奖得主鲍勃·迪伦唱道,“当躯体成灰,城市燃烧,请你记住,死亡并非终点。”
 
When the cities are on fire with the burning flesh of men
Just remember that death is not the end
And you search in vain to find just one law-abiding citizen
Just remember that death is not the end
Not the end, not the end
Just remember that death is not the end
Not the end, not the end
Just remember that death is not the end 
 

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