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纽约医生日记之六:走钢丝的人

截至北京时间4月5日早上7点,美国新冠肺炎确诊病例数超30万,全球新冠肺炎累计确诊病例数超120万,其中死亡病例数超6万。制图:知识分子(数据来源:worldometers)
 
撰文 | Dr. Lee
 
三月二十五日 星期三
 
大战将至。
 
此时的纽约,就是三百勇士拱卫的温泉关,就是七族镇守的临冬城。在强敌面前,有人迎头而上,有人三十六计走为上。我所在的医院系统里的护士,在周一就有90多人请病假,到了周三,这个数量已接近200人。幸好电影《传染病》里面描述的场景没有出现,护士工会没有要求罢工。留下来的护士,都是最可爱的人。
 
更多的护士从各地赶来。今天吃午饭的时候,遇见了几个从芝加哥、亚特兰大和俄亥俄过来支援的护士。她们此前有丰富的应急响应经历,曾经去过海地、波多黎各等地,她们的档案由猎头公司统一登记。当医院有需要时,各大公司根据合同进行问询和召集。由于此次疫情的特殊性,纽约州快速批准了她们的执照,并且放宽了医疗事故追责的限制。当然报酬也达到了平日的两倍以上,每周有5千美金,工资及住宿将由联邦FEMA报销。像这样训练有素的护士,全国来了好几千。
 
医生们也是三军用命。许多其他科室的同事都赶来支援。内科系统的专科医生,因为均受过大内科培训,早已奋战在第一线。外科医生们,都停掉了择期手术,独自组团开设病区。麻醉医生虽然手术停了,任务却更重了,面对大量需要插管的患者,他们奔波往返于各个病区。听说连眼科和皮肤科医生,也要被编入预备队,随时会上一线。这些医生有些已经是三个小孩的妈妈,有些是退休在家的老人。今天在走廊上,看见脊柱外科的一个老教授,在帮忙运送一个插管的患者。他认认真真给一年级住院医汇报完病史后说,这个时候,大家都是一样的医生。
 
当我接到通知,疫情期间每天上班12个小时,反而有点小兴奋。能和同事一起并肩作战,不当逃兵,也算是呼应了三个月前的新年关键词:2020,躬身入局。
 
自封城令始,正常的社会秩序陷于停顿,医生们的衣食住行都受到不同程度的影响。在穿的方面,防护用品不足,“可怜身上衣正单”。眼看指望不上CDC,大家只好各显神通,纷纷带上了形形色色的口罩、防毒面具、甚至有炫酷的CAPR空气净化呼吸器。在吃的方面,很多过去的患者家属、匿名的好心人会经常送午饭、夜宵到医院。就在上周,住在威彻斯特郡的克林顿夫妇,免费给辖区的各个医院送了披萨。在住的方面,很多酒店免费为医护人员提供住宿。为了做好持久战的准备,医院也为我预订了一个月的酒店。在行的方面,地铁减少、优步涨价,虽然交通顺畅,有些同事花在上班路上的时间反而更长了。幸好有租车公司为一线医护提供整月的免费租车,也算是解决了燃眉之急。
 
只要上战场,就会有牺牲。纽约好几大医院系统的医护感染人数,都已经超过百人。这些人很多是自己的同事、朋友、师长、校友。他们大部分在家隔离,少数人病重住院,甚至进了重症监护病房。大家难免会关心自己的同事,却也有可能因此越了红线,触犯隐私。
 
一个月前,当李文亮医生病危抢救时,社交媒体流出好几张截图,拍摄的是他抢救期间的用药记录。这些图片上包括了李文亮的姓名、年龄、诊断和用药,可能是由其医院的员工拍摄并传上网。这几张疯传的照片,当时被看作是过分抢救的证据。但在我看来,却忽视了对患者隐私的保护。
 
本医院的职工入院,在电脑系统里面很容易查到他们的病历资料。但在电脑上的所有点击,都会被记录在案。如果发现有人未经允许,擅自查看了其他人的病历。只要双方并非直接的医患关系,就会构成对患者隐私的侵犯,触犯HIPAA。
 
HIPAA的全称是健康保险和便利责任法案。这项法律的内容广泛涉及患者的隐私保护,在美国家喻户晓。在社交媒体遍及千门万户的今天,HIPAA明确了在网上分享病例的红线:一定不能包括患者的姓名、头像和社保账号。触犯红线者,轻者开除,重者吊销执照。
 
去年有一个急诊住院医,由于觉得某个病历有趣搞笑,便拍了照片放上了自己的 Instagram,被发现后立即炒了鱿鱼。几年前多伦多市长福特因腹部肿瘤入院,该院几个员工私自登录查看了他的病历,并报料给媒体,后来都被开除并暂停执业。
 
即便疫情当前,有HIPAA利剑高悬,无论是推特大V还是脸书红人,都不敢擅越雷池半步。
 
三月二十六日 星期四
 
医护的缺口正在慢慢补上,那还有什么紧缺的东西吗?每天纽约州长的记者招待会,已经成了许多寓居在家的人,必备的下饭菜。州长库莫隔空对白宫喊话,招牌式的哭穷,亦已成为了经典。他最需要的三件事:口罩、床位、呼吸机,其实刚好是疾控的一、二、三级预防。口罩能防止疾病的传播,属于一级预防。床位能容纳已经生病的患者,属于二级预防。呼吸机是最后关头防止病情恶化的关键,属于三级预防。为什么新冠肺炎的治疗中,呼吸机的地位如此重要?
 
如果把心脏比作人体的发动机,肺脏就是发动机的进气口。如果堵住了进气口,引擎就有熄火的危险。在一呼一吸的吐纳之间,人体完成了气体交换。肺部的血管就像密集的运河,运河上往来穿梭的小船就是血红蛋白。在平日里,风平浪静,船来船往,运来的是全身各处的二氧化碳,运走的是身体需要的氧气。可是,如果得了肺炎,运河里面就会堵塞大量的垃圾,河水四溢,潮涌堤溃,小船再也不能自由穿梭,身体会出现严重的缺氧症状。肺炎进展至此,叫做急性呼吸窘迫综合征ARDS。
 
ARDS是重症医学和呼吸科医生的噩梦。在所有ICU患者中,ARDS的患者大概有20%,但死亡率高达40到50%。在新冠肺炎的患者中,大约有5%会进展到ARDS,是新冠肺炎的首要致死原因,远高于其他所有死因之和。自从上世纪70年代被发现并命名以来,关于ARDS的临床研究后浪推前浪,绝大多数都折戟沉沙,得到的都是阴性结果。和临床医学的其他领域相比,可谓进展缓慢。但其中的少数亮点,可以为随后的研究指明方向。
 
所谓的关点前移,就是提倡在出现严重低氧血症之前,尽早的进行呼吸机通气治疗。人体的肺脏,就像千百个大大小小的气球堆积在一起。身体健康时心平气和,没有比呼吸更容易的事情。但ARDS患者的肺脏,就像刚洗过的羽绒服,有些地方还残留有洗衣液的泡泡,坍缩缠绕在一起,无法容纳空气。想要撑开肺泡,进行正常呼吸,大量的血液需要流向膈肌,加重了其他脏器的缺氧。早期上呼吸机,可以把这部分血液解放出来,流向更需要氧气的器官。
 
呼吸机的设置也是有学问,要防止过犹不及,不能一口气吃成胖子。肺部的运河网,此时已是泥沙淤积,如果大水漫灌,有的地方就会决堤。所以,对于ARDS的通气设置,推荐使用低流量通气,用呵护宝宝一般温柔的气息,给肺泡一定的休息,让它们有时间修复炎症损伤。
 
炎症严重的程度,并不是完全均一。就像有的运河泥沙较多,有的运河却没有足够的水量。由于重力作用,炎症渗出也往往集中在底部。在新冠肺炎的胸片上,常常可见的是双下肺的感染。这时候及时对运河进行分流,能有效的促进氧气的供给。俯卧位通气,就是ARDS为数不多的有效治疗手段之一。用特制的大床,把插管的患者从仰卧位翻成俯卧位,并停留16个小时以上。让那些没有堵塞的河道,继续运送氧气。翻覆之间,常常是救命之举。
 
最后的救命稻草,就是人工肺ECMO。器官替代治疗一直是医学研究的热门领域,对于肺脏的替代治疗,就是体外膜肺氧合。这时候的运河网已经完全堵塞,只能把血液引流到体外,让血红蛋白的小船们,在ECMO机器里进行气体交换。人工肺的效果,取决于治疗是否及时,以及是否有其他脏器的损害。在新冠肺炎的重症患者中,常常伴随着肾功能损害,凝血功能紊乱等并发症。此时再用ECMO,效果也未见得好。
 
纽约州长库莫喊话称,整个纽约需要4万台呼吸机。如果按照5%的重症率计算的话,他的预计是80万纽约人将被感染病毒。上次地球上出现如此规模的大流行,还是一百年前的西班牙流感。百年一遇竟也遇上了,令人唏嘘不已。
 
三月二十七日 星期五
 
今天回家拿东西,看见了正在花园里面忙碌的邻居丽娅。她是纽约植物园的景观设计师,她家也有最好看的花园。花坛里层层叠叠的植物,一年四季鲜花盛开。在疫情来临之前,她已经定购了新的泥土和花苞,准备进行春季播种。现在赋闲在家,刚好有时间种菊东篱下。
 
她问我好久不见,最近可好。她收到了我们送的口罩,也感谢我们的好意。在之前的一次聊天中,丽娅曾谈到最近的疫情,言语中也不免有些担忧。她不敢去探望住在附近的父母,也担心自己去超市会被传染,想要戴口罩但是买不到。
 
丽娅和我的女儿是忘年交,她家有两只猫,一只叫查理,一只叫哈德逊。女儿喜欢她的猫,也喜欢她家的花园。疫情以后,每次路过聊天,中间都要隔着个花园,只有这两只懒散的猫,还是以前大大咧咧的模样。前两天,知道丽娅缺口罩,我们家刚好又有些存货,就捎了一袋给她。
 
两天以后,在门外发现了一盆花,花盆和土壤是分开的,需要动手种在一起。花当然是丽娅送的,今天她也告诉我,把花盆和花分开,是想让女儿自己动手,享受园丁的乐趣。原来如此,也算是很有心了。
 
春天已经在不知不觉中到来了,但疫情还远未结束。和这个春天一同走来的,是小道上信步的两只猫,是在花园里耕作的丽娅,是上千的医生和护士。海明威曾说过,真正的勇气,是压力之下展现的优雅。大概就是如此吧。
 

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