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纽约医生日记之八:胡安的一生

截至北京时间4月14日7时,全球新冠肺炎累计确诊病例数超192万,其中死亡病例数超11万。制图:知识分子(数据来源:worldometers)
 
撰文 | Dr. Lee
 
四月一日 星期三
 
休息了一天,抖擞精神,重回到医院上班。交班时惊讶地发现,我所在病区的22个已插管的病人,除了三个已经是肾衰竭在接受透析外,竟然有15个病人陆续出现了肾功能损伤。
 
肾功能损伤在ICU患者中并不少见,但如此整齐划一的出现在本来是呼吸衰竭的病人上,原因肯定不简单。我先去看了另外几个肾功能尚属正常的患者,发现他们尿量都特别的稳定,每天输液所吸收的液体,大部分都能通过小便排出来。
 
肾主水。正常人体肾脏的功能,类似于厨房的下水道。人体新陈代谢所产生的垃圾,特别是水溶性的那部分,都可以通过这个下水道排出。正常情况下,上游的水龙头流进多少水,下水道就能够排出多少。这项功能维持了人体的液体平衡。年久失修的下水道,管壁经年藏污纳垢,管径变小,但即使如此,面对洗碗刷锅的水量,下水道也能保持通畅。人体也一样,随着年龄的增长,肾小管僵硬老化,但肾功能也不会受到明显影响。直到,那棵压死骆驼的稻草出现。
 
我的病人平均年龄至少70岁,大部分都有基础疾病,长年累月的高血压、高血糖,都会对肾脏造成或多或少的伤害。现在又染上了新冠病毒,很多人还并发了休克,这对需要大量血液灌注的肾脏,更是雪上加霜。ICU患者的液体平衡,本来就是把双刃剑。补液多了怕肺水肿,补液少了怕肾损伤,增一分则太长,减一分则太短。
 
鼎鼎大名的新冠病毒,可不是一根普通的稻草。COVID-19所结合的受体ACE2,不仅分布在肺上皮细胞,更在血管内皮细胞、平滑肌细胞甚至肠上皮细胞有广泛分布。正因如此,新冠病毒不仅引起肺炎,还能造成肾脏、肝脏、心脏、凝血系统甚至大脑的损伤。除了病毒直接攻击,继发的免疫反应,感染性休克导致的脓毒血症,都让肾脏置于多重打击之下。本来治疗呼吸衰竭已经是捉襟见肘,现在又加上停摆的肾脏,真是祸不单行。
 
为了预防下水道的进一步堵塞,首先的措施是不要继续倾倒残羹剩饭。对肾脏而言,停用有肾毒性的药物也是当务之急。常见的药物包括某些降压药,以及部分中药。这对于门诊患者,常常能起到立竿见影的效果。
 
但对于ICU患者而言,时间是他们等不起的敌人。除了要尽早发现肾损伤的征兆,比如观测尿常规和每日尿量,更要积极干预其背后的原因。大部分人都有疏通下水道的经验,有时候是需要控制上游的水量,有时候刚好相反,大水一冲,立马就通。对于肾脏,有时候是因为血液灌注少了,需要补液。有时候是由于排出不畅,需要尿管引流,必要时给予利尿药。
 
如果肾功能进一步恶化,就到了需要更换下水道的时候了。肾脏移植不是说走就走的事情,但透析治疗却能当日实现。已经有部分研究表明,早期开展透析治疗,能够防止炎症风暴的危害,帮助减少并发症和缩短住院时间。对于新冠患者,虽然特效药仍然遥遥无期,但在力所能及的范围内,要尽量翻遍所有的石头,不留遗憾。
 
四月二日 星期四
 
今天《纽约客》的头版,讲述了我的一名患者的故事,他的名字叫胡安。
 
胡安出生在纽约洋基体育馆附近,一个波多黎各的移民家庭,高中毕业后参加了海军,曾经驻扎在菲律宾和巴哈马。20年军旅生涯后,他辗转多个职业,最后在一幢大楼里当上了门房。
 
看过亚马逊新剧《摩登情爱》的人可能记得,其中有一集是《我的门房,我的完美男闺蜜》。在纽约人的生活中,门房是一个不可或缺的角色。他们不仅仅负责开门收快递,也是消息灵通的智者,嘘寒问暖的老友,雪中送炭的邻居。
 
胡安就是这样的门房,他总是穿着深蓝色的制服,留着整齐的短发。他会用西班牙语亲切的称呼每一位住户,男士叫 “爸比”,女士叫 “妈咪”。他跟每个人都聊得来,和护士聊他的同为护士的女儿克鲁兹,和退伍老兵聊他在海军学院的回忆。他的另外一个女儿瓦雷卡是警察,常在这个片区巡逻,有时中午也会来找他吃午饭。
 
3月3日,胡安没有来上班,他的82岁的老母亲生病住院,他赶去照顾。5天以后,他也陆续出现了乏力、咳嗽等症状。他打电话咨询了护士女儿克鲁兹,在后者的建议下,他来到了医院急诊。
 
3月8日是我的第一个夜班,虽然当时新冠疫情已经传得风声鹤唳,但我们医院急诊还一如往常,前来的多是心衰、中风、哮喘等患者。到了3月9日,也就是胡安入院的当天,我们首次收治了两名疑似患者,其中就包括胡安。
 
根据他的临床表现以及CT检查,在急诊已经高度怀疑新冠。他刚开始住进的只是普通隔离病房,在核酸检查结果回来之前,接受了抗生素的治疗,但病情持续进展。
 
在克鲁兹赶来看望他的时候,他已经住进了ICU。一天以后,纽约市长宣布,纽约已有36名感染者。克鲁兹是他的医疗委托人(Health Care Proxy),意味着当他失去决定能力的时候,她有权代替他做出决定。当天他们隔着玻璃门,通过视频,讨论了如果病情进一步恶化,是否需要插管。在女儿的劝说下,他同意了必要时插管治疗。他才50出头,以往没有任何疾病,即使这次发病以后,自己的感觉也很好,大家都认为他能安然度过这一劫。
 
回家以后,克鲁兹在自己的医院群里面,看到了其他护士的讨论。他们医院的新冠病人,即使插管,病情也迅速恶化,已经出现了死亡病例。克鲁兹突然觉得胸口一紧,她想到了胡安。
 
她不停地给胡安发短信,鼓励他要多休息,保持联系。他还有一个爱着他的大家庭,包括克鲁兹自己的小女儿,每天下午三点半放学时,总是能收到外公胡安的问询。胡安就是这样的人,在他的圈子里,与所有人保持着紧密的联系。
 
但这一切戛然而止,克鲁兹当晚在一条短信后,再也没有收到胡安的回复。当天晚上胡安就已经出现了呼吸困难等症状,白天交班后不久,他就被插管上了呼吸机。当克鲁兹第二天试图再次去病房看望他时,被医生拦在了门外,“请你试想这样一个场景,如果我进去告诉胡安,你要进来看他,你觉得他会同意你冒这么大的风险吗?”克鲁兹事后回忆,这可能救了她一命。
 
当时医生们对这个病知之甚少,插管时的保护也没有到位。事后由于插管时的暴露,一名住院医和一名ICU医生回家隔离。我后来问其中一名医生,还记得胡安吗,他说当然记得。然后他发给我一张自拍,现在的他已经是武装到牙齿了。
 
胡安没有能挺过这个春天。在3月17日,他停止了心跳。从他插管以后,他的家人再也没有机会,见上他一面。他的手机里面,全是朋友们的问候。因为好几天没有他的消息,大家都开始担心。克鲁兹用他的脸书账号,发布了讣告,“等这一切结束,葬礼时间会另行通知。”他是我们医院第一个,也是这个城市,第十个(或许第十一个),新冠病毒的牺牲者。
 
克鲁兹没有被感染病毒,他们家只有胡安的母亲检测阳性,但也逐渐康复了。对于他所工作的大楼里面的每一位住户,生活还得继续,但却再也不一样了。
 
四月三日 星期五
 
一个月以来,随着病人的不断增加,各家医院的病床量也迅速扩张,以满足需求。我们医院的内科ICU现在已扩容4倍,改造了近四层楼,增加床位近200张。如有需要,还可以扩容一倍以上。急诊也有相应规模的扩大。加上多家临时医院的启用,暂时防止了医疗资源出现挤兑。
 
从第一天起,施工队就进入了医院,在多个楼层安装监控,铺设线路,运输病床和设备。今天午饭时,又看见一个装修工人还在忙碌。已经是下午三点,他还没有吃午饭。办公室里恰好还有捐赠的披萨,我就端了一盒给他。他看见后,小小的吃了一惊,然后示意我放在旁边的桌子上,他装完最后一个氧气阀门再吃。
 
医院能够正常运转,不光需要医生和护士,还有许许多多的护工、社工、呼吸机治疗师、搬运工、清洁工,缺少他们中间的任何一环,医疗秩序都会受到影响。
 
不知从什么时候开始,每天傍晚7点的时候,纽约的市民就会涌向阳台,为所有仍在工作的人们鼓掌。网上有一个片段,在一家医院里,一名清洁工拉着垃圾桶,走过走廊,突然响起了掌声。这是一群医生,为这不顾危险、清理受污染垃圾的清洁人员,给予的感谢和敬意。
 
致敬每一位坚守岗位的人。
 
 

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