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纽约医生抗疫日记(九):希望在转角

这是在美华人医生 Dr. Lee 纽约抗疫日记的第九篇 (4月4日-4月6日) 。本系列前八篇分别为:1. 兵临城下 (3月10日-3月12日) ;2. 自我隔离 (3月13日-3月15日) ;3. 现在是妹妹救姐姐,待会儿…… (3月16日-3月18日) ;4. 悲惨世界 (3月19日-3月21日) ;5. 背水一战 (3月22日-3月24日) ;6. 走钢丝的人 (3月25日-3月27日);7. 生死门 (3月28日-3月30日) ;8. 胡安的一生 (4月1日-4月3日)


撰文 | Dr. Lee


1 四月四日 星期六


今天是清明。家乡的诗人陆游曾经写道,“素衣莫起风尘叹,犹及清明可到家”。清明时节种下的希望,是春雨过后的阳光。

偏偏今天重症病房状况频出,又遇上周末人手紧张。一个自发性气胸,一个纵隔和皮下气肿,还有两个气管插管掉了出来。虽然忙得不可开交,好在都有惊无险。刚在这厢重新放好了气管插管,突然听见护士在外面喊,“82床,SVT!”

隔着两层口罩,刚开始没听清楚,护士又说了一遍,是SVT——室上性心动过速 (SupraVentricular Tachycardia) 。SVT是心律失常的一种,而所有的心律失常,都是心脏电活动紊乱的表现。这里的心动肯定不是遇见了对的人,但确又像无数个带电的小鹿乱撞。

唱过卡拉OK的人应该知道,如果话筒和音箱靠得太近,音箱的声音进入话筒又再次输出,两者之间的闭环形成了级联放大,就容易产生啸叫。室上性心动过速的原因与此类似,心脏的电信号在一个叫房室节的位置原地打转。而“闭环放大”的结果,就是心脏不断收到收缩的指令,出现心动过速。过快的心率导致血液来不及回流,会引起血压下降。

82床的病人年龄不算大,只有65岁,但却有先天性的心肌病,做过心脏手术。因为新冠肺炎导致呼吸衰竭,插管上呼吸机以后,一直小心谨慎地监测心电图,避免使用可能引起心律失常的药物。可是,最担心的事情还是发生了。

入院之初,她的情况还不算太坏。虽然在急诊已经用上了两种升压药,进入病房以后,还慢慢减掉了一种。但就在一天前,血压又开始不稳定,只好重新加上升压药。体温也开始逐日升高,我们知道,新冠病毒的第二波攻击来了。

新冠病毒的受体ACE2在心脏细胞上广泛分布,跟流感类似,已经有新冠病毒引起心肌炎的报道。更何况,继发的炎症因子主宰的风暴,也会对自身器官无差别攻击。加上本来就存在的先天性心肌病,都为这次心律失常埋下了伏笔。

床边的监护仪显示,心率已经飙到了150,血压掉到了40多。“她今天可能不行了。”护士的话里有些紧张。当务之急是稳定血压,维持重要脏器的血供。一升的生理盐水开始快速滴注,暂时使血压不再下降。但如果不能把失常的心率转为正常,恢复心脏的泵血功能,再多的生理盐水也只是扬汤止沸。

室上性心动过速的抢救,第一招是颈动脉窦按摩。颈动脉窦位于颈部两侧,是大脑派驻在循环系统的气象监测站。如果发现血压过高,就会反馈给大脑,让后者发出减缓心率、降低血压的指令。人为的按摩颈动脉窦,提高血管壁的张力,也有同样效果。就好比音箱出现啸叫时,立即减小音量,打断恶性循环。可是按摩了半天,心率纹丝不动。

第二步是药物治疗,首选药物是腺苷。第一针下去,心律马上变成一条直线,旋即慢慢恢复,80、90又回到了150。腺苷抑制所有的心脏电活动,特别是此时活跃的房室结,能瞬间让心率归零。就像按下了静音键,再慢慢的增加音量。小剂量的腺苷没有见效,又加倍剂量再次注射。这次心率倒是下降了一点,可是杯水车薪,血压还是不稳。

护士已经把急救车推了进来,准备开始抢救了。最后能试的,是心脏同步电复律。启动除颤仪,将正负两极贴在前胸,所有人员双手离开床面,充电到100焦,放电。强大的电流能够瞬间将身体弹起,利用电流脉冲消除异常的心律,好比直接拔出音箱插头,阻止啸叫。到了第三次,终于看见了P波,窦性心律回来了。

战斗还未结束,病人依然有高热,而且同时使用两种升压药,对心脏都是不小的压力。为了维持住正常心律,泵注后开始了静脉滴注胺碘酮,并密切监测后者对血压的影响。胺碘酮是治疗心律失常的万金油,经常用于重症患者的顽固性心律失常,但副作用也不少。胺碘酮之于心肌细胞,就好像在话筒外罩一个套子,消除部分杂音,但也可能影响音质。

护士长舒一口气,说我“拯救了今天”。出了病房看时间,才过去了二十分钟。


2 四月五日 星期日


今天听了一个很有意思的讲座,是加州大学旧金山分校的 Clifford Lowell 教授关于新冠病毒的病原学方面的报告。Lowell 教授是医生科学家,拥有约翰霍普金斯大学医学和哲学双料博士学位,过去三十年以来一直从事免疫学方面的研究。

讲座长达一个半小时,在睡前用双倍速播放,本以为能有助睡眠。他提出了几个非常有意思的观点,我越听越有精神,竟睡意全无。

关于ADE效应 (Antibody Dependent Enhancement,抗体依赖增强) 与新冠病毒的关系,学界其实一直有讨论。早在两个月前,由药明康德组织的全球论坛上,与会的医药界人士就表达过对ADE效应的担忧。因为,ADE效应的阴影,已经笼罩了疫苗开发近半个世纪了。

在上个世纪60年代,第一批呼吸道合胞病毒RSV的疫苗研制过程中,好几个接受了疫苗接种的小孩,在第二次被病毒感染时,出现了比第一次更为严重的症状,并直接导致了2名受试儿童的死亡。这一惨剧使得该疫苗的研制工作被迫叫停,并耽误了整整一代人的时间。

后来科学家们发现,人体对病毒的免疫反应,远远比琴纳当年所认识的复杂得多。如果把病毒看成是冥顽不化的孙猴子,那么针对病毒的抗体就是观音大师派出的紧箍儿,一旦戴上了它,本应该束缚住病毒,让其失去战斗力。这类型的抗体,也被称为中和抗体。

可偏偏又有一些病毒,虽然也被套上了紧箍儿,却不受紧箍咒的约束,凭借其抗体的呈递作用,登堂入室钻进单核巨噬细胞体内,并随后者周游全身,攻击不同器官。好比六耳猕猴戴上了个假的箍儿,随着唐僧一路西行到了大雷音寺。抗体失去了抗性,却成为助纣为虐的帮凶。这就是所谓的抗体依赖增强效应ADE。

因为有RSV疫苗的前车之鉴,新冠疫苗开发中当然需要极力避免ADE效应。如何能更精确的设计靶点,刺激体内产生足够的中和性抗体,科学的进行临床试验,都是疫苗研发中需要考量的问题。

但ADE效应不限于此,在一些新冠病人中,病情会在极短时间内快速恶化,可能也与此相关。Lowell 教授猜测,ADE效应或许能够帮助解释,老年人死亡率居高的原因。

以登革热病毒为例,其流行的病毒株有四种亚型,如果病人曾经感染过某种亚型,在被其他亚型感染时,有高达80倍的可能性会发生更严重的症状。这就是因为ADE:体内已有的非中和性抗体虽然包裹了病毒,却无法将其杀死,反而保护了其免受其他免疫细胞的攻击。而我们已知冠状病毒至少有四种亚型已经在人类广泛传播,通常只造成轻微的感冒症状。那如果此前曾经感染过某种冠状病毒,这次又被新冠感染,是福还是祸?

Lowell教授认为这或许是解释老年人严重症状的另一种思路,虽然他随后承认对这个问题他并没有更好的解释。试想,儿童和老年人,都属于免疫力薄弱的人群,对外易感传染病,对内易发肿瘤。可是在此次疫情里,大部分患病儿童的症状非常轻微,死亡人数屈指可数。在CDC不久前的统计报告中,全美死亡儿童仅为三人,且都有基础疾病。而75岁以上的老年人,却占了死亡人数的80%。

除去已知的原因,包括老年人日薄西山的免疫系统,以及多发的基础疾病,ADE的作用机制可能为:这些老年人在年轻时某一阶段,曾经感染了同属冠状病毒家族的其他病毒,体内产生了一部分抗体,再次感染新冠,抗体激活,却无法消灭病毒。在此前针对SARS病毒的动物研究也曾发现,老年大鼠体内的病毒量,远高于年轻大鼠。紧锢儿虽在,病毒难除。

以此类推,倘若这次的疫情,届时会由疫苗成功控制。那么我们这一代接种了新冠疫苗的人,难道会成为下一批某种冠状病毒流行时ADE的受害者?

人体这个奇妙的细胞集合,到底还有多少未知之谜待解。

3 四月六日 星期一


此前看纪录片《武汉战疫纪》,里面有个片段印象深刻。记者问护士谢晶晶,“你们小伙伴今天状态挺好。” 她回答说:“必须要嗨起来,才能去面对,如果压抑下去,就完蛋了。”

在新冠疫情肆虐的阴郁日子里,朋友让我多听巴萨诺瓦 (Bossa Nova) ,这种源于巴西的音乐,融合了爵士和桑巴,曲风慵懒轻快,因小野丽莎而闻名于世。

真正没有国界的,除了病毒,还有音乐。各国人民在面对疫情时,音乐都是抚慰人心、鼓舞士气的不二选择。


在武汉方舱医院,一群医护和患者跳广场舞的视频广为流传。在意大利,能歌善舞的人们在阳台上弹起了 Bella Ciao,中文版是《啊朋友再见》,歌词里的“O bella, ciao! Bella, ciao! Bella, ciao, ciao, ciao!”(啊朋友再见吧,再见吧,再见吧!)脍炙人口。英国的国宝披头士有一首歌叫 Here Comes the Sun,曾经被卡尔萨根提议收录入旅行者号的金唱片,随卫星漫游太空,此时也成为了全人类抗疫的歌曲。在芝加哥,Bon Jovi的成名作之一Living on a Prayer,因为歌词中有 “Woah,we're half way there. Woah, livin' on a prayer” 非常应景,去不了教堂的人们争相吟唱,自我打气。

今天的SICU,又有三个患者成功移除了呼吸机,累了一天的医生,开始在手机里播放迈克尔·杰克逊的名曲 We are the World。刚开始一个人唱,然后护士也加入了进来,其他医生也停下了手上的工作,加入了合唱。这如同仪式般的场景,让人忘记了此时是在重症病房。音乐让人瞬间卸下了重担,激发出心底的力量。这场战疫就是我们的使命召唤,为了没有病痛的明天。

There comes a time

When we heed a certain call

When the world must come together as one

There are people dying

Oh, and it's time to lend a hand to life

The greatest gift of all

We can't go on

Pretending day-by-day

That someone,

somewhere soon make a change

We're all a part of God's great big family

And the truth, you know, love is all we need

We are the world

We are the children

We are the ones who make a brighter day,

so let's start giving

There's a choice we're making

We're saving our own lives

It's true we'll make a better day,

just you and me

 

 

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